子宫肌瘤剥除术后并发急性DIC 2例分析.doc

　　子宫肌瘤剥除术后并发急性DIC 2例分析 　 　1 临床资料 　　病例1：患者，女，32岁，育1-0-2-1。因“经期延长4年余，发现盆腔包块2个月”，拟“子宫肌瘤”于1999年3月17日收住。患者4年前上环后出现月经经期延长(7～10 d)，经量、周期无明显改变，未予重视。2个月前外院体检B超提示“子宫肌瘤(大小具体不详)”，予取环及药物治疗后经期恢复至4～5 d，但经量稍有增多。10 d前复查B超发现子宫肌瘤有所增大(大小约71 mm×68 mm×59 mm)，要求入院手术治疗。入院查体：一般情况好，心肺阴性。妇科检查：外阴已婚已产式，子宫增大如孕80 d大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异常。实验室检查：血小板(Plt)、血红蛋白(Hb)、纤维蛋白原(FG)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)均在正常范围内。 　　入院后第2天(为平时经期第1天，用丙酸睾丸酮、安宫黄体酮推迟月经，术前准备发现极少量阴道流血)在连续硬膜外麻醉下行经腹子宫肌瘤剥除术。术中见子宫前壁突出一肌瘤大小约7 cm×7 cm×6 cm，质硬，纵行切开肌瘤包膜，于假包膜间隙，锐、钝性分离并剥除肌瘤，见肌瘤底部已进宫腔，术中宫体注射催产素10 U，手术顺利，术中出血约200 mL，术毕安返病房。患者突然出现面色苍白，全身发冷，血压下降至90/50 mmHg，腹部创口渗血难止，出血量约100 mL，皮下出现瘀斑，立即给予静滴催产素、立止血、止血芳酸(PAMBA)， Plt、Hb呈进行性下降(Plt从术前正常范围降至71×109/L、再降至64×109/L;Hb从术前114 g/L下降至73 g/L)，APTT 55.2 s，PT 24 s，鱼精蛋白副凝试验3P(+)，FG 522 mg/L，大便隐血(+)，考虑腹腔内出血，于术后10 h行二次手术。术中见腹壁切口组织渗血不止，以膀胱顶端为著，为不凝血。进入腹腔后探查，子宫如孕50 d，子宫前壁创面无明显活动性出血。腹腔内见游离血性液约300 mL，不凝固。考虑发生急性DIC，遂行子宫次全切除术，　　术中尿量1 000 mL，出血量350 mL，输全血1 600 mL、血浆800 mL，浓缩红细胞4 U、单采血小板8 U、凝血酶复合物400 U、纤维蛋白原2 g、 肝素100 mg/h等。术毕创口渗血不明显，再次复查APTT 35 s、PT 15 s、Plt 125×109/L，转入ICU进一步监护。1999年4月2日治愈出院。术后病理报告：子宫平滑肌瘤。 　　病例2：患者，女，39岁，育2-0-6-2。因“体检发现子宫肌瘤5年” 拟“子宫肌瘤”于2009年5月8日收住。患者5年前体检B超发现子宫肌瘤，大小约2～3 cm，此后不定期复查，肌瘤略有增大趋势;2009年2月复查 B超提示肌瘤增大为59 mm×72 mm×67 mm;2009年5月7日B超复查提示：子宫后壁壁间肌瘤大小约68 mm×68 mm×63 mm。患者要求入院手术治疗。入院查体：一般情况好，心肺阴性。妇科检查：外阴发育正常，阴道光畅，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕3个月大小，质地硬，无压痛，活动度好，双附件未及异常。实验室检查：Hb、Plt、FG、PT、APTT均在正常范围内。于2009年5月11日在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术中见子宫平位，后壁突起肿块直径约7cm，质地较软，立即给予肌瘤内注射催产素20 U，在肌瘤最隆起部位电切子宫浆膜及肌层达瘤核，于肌瘤假包膜间隙，锐、钝性分离并剥除肌瘤，未进宫腔。剥离过程中肌瘤包膜破裂，见肌瘤呈鱼肉样，质软、脆，送冰冻切片，术中病理报告：子宫平滑肌瘤。用1/0肠线腔穴内间断相对缝合止血后，连续缝合子宫壁切口浆肌层。手术顺利，术中出血约300 mL，尿量250 mL，补液2 000 mL。 　　术后予立止血2 kU，约3 h后见患者面色苍白，生命体征尚平稳，腹腔引流管见约800 mL血性液，腹部各Trocar创口敷料浸湿，皮下见瘀斑，行剖腹探查术。术中见腹部各Trocar创口、子宫创口均有渗血，无明显活动性出血，腹腔内见游离血性液约300 mL，为不凝血，考虑为急性DIC。急查：APTTgt;180 s，PT 109.5s，FG低至无法测出，3P(+)，Hb、Plt下降明显(Hb从术前130 g/L下降至41 g/L;Plt从术前175×109/L下降至43×109/L)，考虑急性DIC，与家属谈话后行子宫次全切除术，并请血液内科、ICU急会诊。术中出血500 mL，输液3 000 mL，尿量1 500 mL，输浓缩红细胞8.5 U，输血浆1 070 mL，凝血酶原复合物400 U，纤维蛋白原3 g，单采血小板10 U，凝血因子VIII 200 IU，立止血针2