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原发性胃淋巴瘤的研究进展 【摘要】原发性胃恶性淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)发生于黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，任何年龄均可发病。据统计，PGL占胃恶性肿瘤的比例可达2%～8%左右[1，2]，临床上容易漏诊，病变多位于胃窦部和幽门前区，病理形态上以非霍奇金淋巴瘤较多，而组织上多为B细胞源性，即MALT淋巴瘤，临床免疫组化染色表明CD43，CD11表达阳性。部分胃淋巴瘤为高度恶性的弥漫性大B细胞淋巴瘤，低度恶性胃淋巴瘤起源于中心细胞样细胞，其组织学特点与一般结性淋巴瘤不一样，常伴有残留的淋巴滤泡与浆细胞分化。胃淋巴瘤临床预后较好，低度恶性以前被误认为淋巴组织反应增生或假性淋巴瘤，现在认为其属于一类特殊型淋巴瘤，即黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lyphoma,MALT淋巴瘤)。PGL的诊断准确，对于其治疗方案的选择有决定作用，对于病人的预后更有重要意义。长期以来对其治疗问题一直存在很多争议。 【关键词】 原发性胃恶性淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL);幽门螺旋菌 传统观点认为手术是治愈PGL 的最主要手段,但随着对该病发病机制的认识和诊断水平的提高,这一观念受到了不断冲击。原发性胃恶性淋巴瘤有其自身的特点，发病率低，诊断困难容易误诊,预后较胃腺癌要好，国内外均有报道[3]，本文对PGL的诊断与治疗的进展作一综述。 1 胃镜下及病理诊断特点 诊断标准参照Dawson提出的5 条标准[4]: (1)无表浅淋巴结肿大; (2)白细胞总数及分类均正常; (3)X线胸片中未见纵隔有肿大的淋巴结; (4)手术中除胃及周围区域淋巴结累及外,无其他肉眼可见的侵犯; (5)肝脾正常。 大体表现: 胃淋巴瘤在胃内分布与胃癌相似，即主要在胃窦部，胃的其他部分也可发生。在内镜下主要有两种表现:一种是扁平状隆起，可以出现一个或多个溃疡，这种淋巴瘤患者大多为生长慢的低度恶性者; 另一种是巨大肿块出现,此种多为高度恶性淋巴瘤。胃镜检查是诊断该病的主要手段,而钡餐检查是重要的辅助手段,对鉴别诊断有意义[5]。其常见表现为:(1)多发的形态各异的浅溃疡,而与胃癌不同的是,溃疡可呈地图样分布,其周边浸润隆起; (2)黏膜皱襞粗大,扭曲,可呈脑回状;(3)扁平隆起,有些表现为黏膜下巨大隆起,本研究中最大者约9cm×6cm,表面黏膜多正常,或散在的表浅溃疡,活检质韧; (4)可沿消化道纵轴蔓延,尤其是跨幽门进入十二指肠的病变,而且可以多点起源,因此有时确定其边界很难。本研究中有2 例侵及食管，3例侵及十二指肠。同时伴小肠病变者1例。 组织学表现：MALT淋巴瘤: 在组织结构上与回肠黏膜组织的Peyer Patch 相似，即由多少不等的反应性淋巴滤泡和滤泡周围弥漫浸润的淋巴细胞构成，浸润细胞相当于Peyer Patch 边缘区细胞，并向周围组织弥漫浸润，滤泡周围的浸润细胞是肿瘤细胞。肿瘤细胞一般小到中等大小，常具有中等量胞质，细胞核形不规则，近似于中心细胞的小核裂细胞，为中心细胞样细胞。但是，低度恶性MALT淋巴瘤的细胞形态变化很大，有的像小淋巴细胞，有的表现为单核样B 细胞特征，肿瘤中可见散在转化的母细胞和浆细胞分化，在表面上皮下多见。MALT淋巴瘤的另一个重要特征为淋巴上皮病变，即瘤细胞浸润腺上皮内导致腺上皮细胞嗜酸性变化及相互分离。淋巴上皮病变是胃MALT淋巴瘤标记。目前一般认为诊断胃MALT淋巴瘤应有: 中心细胞样细胞，淋巴上皮病变,浆细胞分化。高度恶性胃淋巴瘤: 表现为弥漫浸润的转化了的大淋巴细胞，相当于发生中心内的无裂细胞，胞质丰富，很少有反应性增生的淋巴滤泡背景，淋巴上皮病变不明显。部分胃高度恶性淋巴瘤是低度恶性的MALT淋巴瘤转化而来的[6，7]，转化的标准是出现灶状浸润的大B 细胞，不论数量的多少，都属于高度恶性淋巴瘤。这一特点提示，在活检组织诊断淋巴瘤时应多取材，尽量避免漏掉高度恶性成分。在新的WHO 淋巴瘤分类中,MAL T 淋巴瘤与弥漫性大B 细胞淋巴瘤共存时，根据大细胞数目的多少进行分级，1 级: 0～ 5OHPF (高倍视野)，2级: 6～ 15OHPF，3 级: 大于15OHPF。当大细胞以汇合区域形式出现，表明已转化为弥漫性大B 细胞淋巴瘤[8]。临床免疫组化染色表明CD43，CD11表达阳性。胃镜活检对本病的确诊率较高，与文献报道基本一致[9]。 2 胃淋巴瘤的鉴别 胃MALT淋巴瘤诊断较为困难，主要应与慢性胃炎的淋巴组织反应性增生相鉴别，因为二者的基本组织学形态相似，即胃MALT淋巴瘤的大量反应性淋巴滤泡和滤泡周围有弥漫性小淋巴细胞