慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略.doc

　　慢性收缩性心力衰竭的诊治新策略 【关键词】 慢性收缩性心力衰竭；诊断；治疗 近年来，随着对心力衰竭（简称心衰）研究的不断深入，对心衰的概念也已几度更新。现代概念认为，心衰是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组综合征［1］。心衰实质上是由于能量不足造成基因表达异常而引起的一种超负荷心肌病，是心脏储备力耗竭，进而导致患者病情恶化和死亡的主要原因［2］。 慢性心衰是心血管疾病病程中较晚期的临床表现，一旦出现心衰的临床症状，5年死亡率可达50%，8年死亡率达70%～80%。并且，心衰的患病率随年龄而增高。60～70岁人群患病率为2%，80岁以上人群则为7.3％［3］。可以预见，今后5～25年，心衰的发病率可能增加1倍。 近20年来，心衰的诊断和治疗观念、模式发生了很大改变，神经内分泌激素抑制剂的广泛应用，心脏再同步化治疗（CRT）及植入式自动复律除颤器（ICD）对心衰患者猝死的有效预防等，使心衰患者的生活质量明显改善，临床事件和死亡率降低。 1 心功能分级与病程分期 仍沿用NYHA（1928）心功能分级。美国心脏病学会和心脏协会（ACC/AHA）2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南。新指南在沿用NYHA心功能分级的基础上，根据心衰发展的过程，从心衰的危险因素、易患人群、到难治性心衰，分为A、B、C、D 4期［1］，提供了从“防”“到”“治”的全面概念，以及不同阶段的治疗对策，非常实用［4］。 A期：有发生心衰的高危因素、易患人群，如肥胖、代谢综合征等，但尚无心脏结构或功能性异常，也无任何心衰的症状和（或）体征。 B期：患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。例如，心肌梗死后左室重构，无症状性心瓣膜病等。B期相当于无症状性心衰，或NYHA心功Ⅰ级患者。 C期：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状和（或）体征，C期相当于NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者。 D期：需要特殊干预治疗的难治性心衰。患者常因心衰反复住院，强有力的内科药物治疗效果较差；须长期在家静脉用药；等待心脏移植的患者。D期也包括部分NYHA Ⅳ级心功能患者。 2 分期治疗策略 近年来，在循证医学指导临床实践的情况下，慢性收缩性心衰的治疗概念有了根本性的转变，即从短期的、血流动力学／药理学措施转变为长期的、修复性策略，目前心衰的治疗是改变衰竭心脏的生物学性质，改善心脏重构和降低猝死率，改善心衰预后。 早年单纯针对心功能的治疗是以洋地黄和利尿剂为基础的治疗模式。传统的心衰治疗是针对心衰的血流动力学异常，“强心、利尿、扩血管”曾被认为是经典的心衰治疗常规，虽能改善症状，但不能改善预后。20世纪80年代后血管紧张素转换酶抑制制（ACEI）、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌激素抑制剂用于心衰的治疗，开创了药物治疗能够降低心衰患者死亡率的新纪元。2001年，我国制订的“慢性心衰诊治建议”也明确提出相同的观点［5］。2005年版ACC／AHA心衰新指南又根据心衰的4期提出分期治疗策略。 2.1 A期的治疗策略 A期是心衰前期，预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略，心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC7的方案，治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%［6］。对合并肾脏损害（蛋白尿）的高血压患者或糖尿病患者，以及存在多危险因素的患者，应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人，HOPE试验证明，ACEI能降低新发生心衰的危险性［7］。目前认为，ACEI是治疗心衰的基石，是惟一的在A、B、C、D 4期都推荐应用的药物［8］。积极控制血糖和调血脂治疗，防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。 2.2 B期治疗策略 B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状，包括左室肥厚、扩张，左室射血分数（LVEF）下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外，ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI，可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处［9,10］,也已有充分的循证医学证据，β阻滞剂可降低心衰的死亡率［9］。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可靠虑作瓣膜置换术或修补术。 2.3 C期治疗策略 2.3.1 常规治疗：包括A、B两期的所有治疗措施，其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂，仍列为Ⅰ类推荐。 2.3.1.1 ACEI：ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物，其效益确凿无疑，表现为降低死亡率和再住院率，减慢心衰的进展和改善生活质量。AC