抗菌药物临床应用相关问题探讨(肝胆科).ppt

一、背景介绍 抗菌药物临床应用专项整治活动 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分为： 医师处方权限： 非限制使用类 执业医师（住院医师） 限制使用类 主治医师 特殊使用类 副主任医师及以上 抗菌药物分级目录 以下药物作为“特殊使用”类抗菌药物 第四代头孢菌素：如头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利 碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。 加强抗菌药物购用管理 因特殊感染患者治疗需求，启动临时采购程序 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。 超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加 二、肝胆系统疾病常见病原菌 （一）临床常见细菌 1、非发酵菌 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 2、革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP) 3、革兰氏阴性菌 大肠埃希菌（大肠杆菌） 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌 4、非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB 5、真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌 常用抗菌药物临床使用注意 氨基糖苷类类药物 头孢噻肟钠-ESBL 头孢曲松钠-新生儿、早产儿 出血倾向头孢菌素类药物 头孢哌酮、拉氧头孢、头孢孟多 糖肽类 （二）肝脏系统疾病常见病原菌 腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌(最常见大肠杆菌)、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染单一细菌感染 （三）胆道外科感染 正常胆汁无菌 抵抗力下降时，防御机制被削弱 致病因素诱导（如梗阻、操作过程污染、 或胆肠吻合等） 菌群异位 致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行 经十二指肠乳头逆行感染为主 胆道系统感染病原菌 肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌 肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：占60％～80％ 肠球菌(14％)、厌氧类杆菌(10％)和梭状芽胞杆菌(7％) 近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加 混合感染率增加，以铜绿假单胞菌为主 厌氧菌感染率：差异很大，15％～90％，与病情有关 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存 病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见 厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者 厌氧菌中类杆菌占80～90％ ，脆弱类杆菌为主(70％～80％) 发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌 有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高 三、肝胆系统疾病治疗 及围手术期抗菌药物选择 抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度 抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度 药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC） 疗效取决于该部位的药物浓度 抗菌药物以肾脏排泄为主 主要经肝胆排泄的较少 部分抗生素能在肝胆组织和胆汁中形成超高浓度 胆汁浓度高的抗生素 氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上 环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度 肝胆外科感染的经验治疗 抗菌药物选择取决于 感染类型 病程 严重程度 致病菌种 细菌敏感性 胆汁药物浓度 合并肝肾功能损害，需考虑到抗生素的排泄途径 合理选用抗生素原则 （1）对致病菌敏感：应选择对致病菌