糖化血红蛋白在急性心肌梗死中的应用价值.docVIP

【关键词】 急性心肌梗死； 糖化血红蛋白； 糖尿病 　　近年来，糖化血红蛋白A1c（haemoglobin A1c,HbA1c）测定的重要性已在糖尿病治疗领域达成共识。糖尿病是冠心病的等危症[1]，其预测冠心病事件的可靠性越来越受到肯定。甚至其在正常范围内对未来冠心病的发生也存在可预见性[2]。国外有研究显示HbA1c与糖尿病并发心血管疾病有密切联系[3]。在预测心血管事件，心血管死亡，总死亡危险方面HbA1c具有广泛的价值。本文就HbA1c在急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)中的应用价值作一综述。 　　1 糖化血红蛋白的再认识 　　11 生理学 　　111 构成 糖化血红蛋白（glycosylated haemoglobin, GHb）是血液葡萄糖通过非酶作用，经细胞膜与红细胞内血红蛋白链缬氨酸结合形成的产物。GHb包括HbA1a,HbA1b,HbA1c等。其中HbA1c约占70%。在糖尿病患者血液中，HbA1c增高幅度大于HbA1a和HbA1b，因此测定HbA1c的含量水平优于测定GHb[4]。 　　112 代谢 血红蛋白半衰期为6 d左右，GHb在红细胞120 d的存活期中连续形成。所以测定HbA1c的水平能反映糖尿病患者以往1～2个月内的平均血糖水平。 　　113 生理作用 糖尿病患者体内高浓度的血葡萄糖可以通过非酶介导与蛋白质的氨基酸结合产生糖化蛋白，如血红蛋白、白蛋白、免疫球蛋白、晶状体蛋白、神经蛋白、胶原、脱氧核糖核酸等。均可发生非酶促糖基化。血葡萄糖通过非酶糖化过程迅速结合蛋白碱基，形成Schiff碱基，在数小时内Schiff碱基缓慢地经化学重组，形成早期稳定的糖化产物，经过数周，早期糖化蛋白与血糖达到平衡。 　　12 病理学长期高血糖状态能加速HbA1c的正常生理过程，使血中HbA1c水平明显增加，使血红蛋白与氧的亲和力上升而不易解离。同时2，3二磷酸甘油合成减少，是血氧解离更加困难，从而加重心肌缺血缺氧的情况。另外，糖尿病患者的Bobr效应（微循环中从红细胞释放的氧增多，对缺氧起代偿作用）减弱或消失，引起神经组织缺氧，加重神经结构的缺血、缺氧，造成神经变性、髓鞘脱失、坏死及功能异常[5]。 　　13 临床检测 检测 HbA1c的方法有很多种，包括比色法、电泳法、电聚焦法、手工微柱法、高压液相层析法、亲和层析法、免疫化学法等。其中高压液相层析法是最准确、最具有应用价值的金标准方法[6]。室温对毛细管血样测试结果有明显影响。室温越低，HbA1c结果越高。毛细管采样盒内溶血剂浓度低，作用弱，与西夫碱结合的葡萄糖分离不完全，使HbA1c结果假性升高。室温在22～25 ℃测定的毛细管血样接近静脉血HbA1c水平。 　　14 临床意义 糖化血红蛋白是衡量血糖控制水平的重要标准。可以回顾性了解糖尿病患者1～2个月内的病情与病情控制情况，对患者的治疗、预后具有重要的临床意义。有文献报道，HbA1c每增加1%其慢性并发症平均增加12%。HbA1c每下降1%，可以使糖尿病死亡的危险下降21%，心脏病发作减少14%，微血管并发症下降37%，周围血管疾病减少43%。因此 HbA1c是反应慢性并发症发生的重要指标[7]。DCCT和UKPDS两个著名的大型研究，都充分肯定了强化治疗在预防血管并发症发生、发展的重要作用，特别是DCCT的后续研究又将第一次目标提到的“接近达标”，改为“尽早达标”，看来长期、持续、稳定的血糖达标，才是控制血糖的最终目的。在第59届ADA年会上，ADA将HbA1c的监测的重大影响和胰岛素问世相提并论，将其作为血糖控制的金标准，所有糖尿患者均应常规测定HbA1c，至少每年测定2次。 　　2 HbA1c在AMI中的价值 　　在急性心肌梗死的患者冠状动脉闭塞后，在应切力和内源性促血管生成因子的作用下，可诱导缺血心肌侧枝血管的形成和开放，并可在一定程度上改善血供，对于缓解心肌缺血、维持心脏功能具有重要作用。欧洲冠心患者群中异常糖代谢的比例具有“2/3”现象。2004年ESC年会上公布的欧洲心脏调查研究纳入欧洲25个国家、110家医疗中心、共961例冠心病患者，结果表明高血糖人群的比例一直维持在“2/3”的规律。即分别占总人数的67%、66%和65%。同时指出，负荷后高血糖水平与生存率负相关，需要高度关注负荷后高血糖的临床意义。冠心病患者是糖尿病的高危人群，应该常规接受口服葡萄糖耐量（oral glucose tolerance test,OGTT）检测。除欧洲心脏调查外，GAMI研究结果同样具有“2/3”现象。指出AMI中发现的高血糖，有相当比例是代谢紊乱引起的持续性高血糖，其HbA1c明显增高而不是应激状态引