疼痛药物治疗的全身给药.docVIP

疼痛药物治疗的全身给药 一、全身给药的药物种类 （一）阿片类药物 阿片类药物主要用于中到重度疼痛治疗，全身给药是最常用的方法。所有阿片类激动剂均可用等止痛剂量换算其作用强度。等止痛剂量产生相同的止痛作用，但由于个体间药动学和药效动力学可能有显著差异，对具体患者应滴定剂量。对阿片类药物，年龄对药物剂量需求的影响比体重要更加明显。 一般认为，没有哪种阿片药物一定优于另一种药物，药物间的差别主要不在不同止痛效应，而在副作用大小和患者的耐受及满意程度。癌痛治疗的临床经验表明，对一种阿片药发生耐受时，换用另一种药物可能在较低剂量时即达到理想的止痛作用，而副作用较小，称为阿片轮转（rotation）。 1.可待因 是典型的“弱”阿片药，主要代谢产物为6-葡萄糖醛酸-可待因，其与母体药物有类似的强度，经肾脏排泄，2%～10%经细胞色素同工酶P450（CPY）2D4代谢为吗啡，是发挥止痛作用的主要因素。在高加索人约9%，在国人1%～2%，在美国人约5%～6%缺乏此酶，而不能发挥较好止痛作用。与对乙酰氨基酚合用有止痛和副作用的相加或协同效应。 2.双氢可待因 是可待因半合成衍生物，止痛作用不依赖于其代谢产物去氢吗啡。 3.氢吗啡酮 是吗啡的衍生物，强度是吗啡的5倍，主要代谢产物为3-葡萄糖醛酸氢吗啡酮，与3-葡萄糖醛酸氢吗啡结构同源，经肾脏排泄，无止痛作用，有剂量依赖的中枢毒性。 4.羟考酮 口服可用于急性疼痛给药，控释和速释剂也可用于患者自控止痛停药时的过度给药。在肝脏代谢为去甲羟考酮（noroxycodone）和羟吗啡酮（oxymorphone）。 5.美沙酮 口服生物利用度60%～95%，高强度长作用时间使其主要用于戒毒患者的维持治疗。此外，由于其代谢产物无活性，有NMDA受体拮抗和血清素释放抑制作用，也用于重度癌痛和慢性非癌痛，尤其是神经病理性疼痛。 由于作用时间长且有不确定性，有蓄积危险很少用于急性疼痛。 6.吗啡 目前仍是各种阿片药物间相互比较的标准药物，吗啡在肝脏经糖醛酸化后代谢为3-葡萄糖醛酸吗啡（M3G）和6-葡萄糖醛酸吗啡（M6G），M6G与μ受体亲合力低，无止痛效应，动物研究表明其可拮抗吗啡的止痛作用导致疼痛高敏、异常疼痛和肌痉挛。M6G、M3G均由肾排泄，故肾衰、老人口服给药时可能会有M3G和M6G的蓄积。 7.芬太尼 在肝脏代谢为几无活性的代谢产物，作用强，起效快（缓释贴剂除外），芬太尼药物广泛用于急性、慢性癌痛和非癌性痛。 8.哌替啶 对奥迪括约肌、胆道的作用以及治疗肾绞痛时与吗啡效应和不良作用相当，注射可导致比吗啡更多的恶心呕吐发生率。主要代谢产物去甲哌替啶半衰期长于其母体药物哌替啶，并可导致震颤、抽动、脸部肌肉抽搐和惊厥，肾脏功能不良时其排除减慢，增加毒性的危险，不主张应用于慢性疼痛，纳洛酮不能制止其中枢毒性作用，反可增加其毒性。 9.曲马多 是非典型的中枢作用止痛药，有血清素和去甲肾素再摄取抑制作用和μ阿片受体激动作用，其发挥作用主要赖于代谢产物M1和M2。对中重度疼痛和神经病理性疼痛均有治疗作用。呼吸抑制和成瘾性低，几乎不抑制缺氧性呼吸驱动，明显呼吸抑制仅见于肾衰者，恶心呕吐发生率较高，与阿片相似，但便秘发生率显著低于阿片类药物。 （二）非甾类抗炎药 1.对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是特殊的中枢作用的非酸性解热镇痛药。其口服吸收迅速，并在小肠内吸收，可口服、直肠或静脉给药。 其作用机制仍不完全清楚，几乎不抑制周围环氧化酶活性，但有中枢环氧化酶2和环氧化酶3（见后章）的抑制作用，也发现有对下行性血清素途径有抑制作用并在细胞转录水平上可预防前列腺素产生。 单次剂量治疗术后痛有一定效果，50%疼痛减轻超过4～6 小时的NNT（numbers- need -treat）为：325 mgNNT3.8（2.2～13.3）；500 mgNNT3.5(2.7～4.8)；1000 mgNNT3.8(3.4～4.4)；1500 mgNNT3.7(2.3～9.5)。对乙酰氨基酚与阿片类药物合用有节省阿片药物用量的作用，可减低疼痛评分，改善患者满意度，但对乙酰氨基酚用量不应超过2g/d（有封顶效应，且增量将导致副作用增加）。 2.NSAIDs NSAIDs可以抑制周围组织、神经和中枢神经前列腺素合成，前列腺素有许多生理功能，包括胃黏膜保护，维护肾小管功能和肾内血管扩张，支气管舒张，产生内皮前列环素，导致血管扩张，预防血小板凝集，故使用该类药物尤其是长时间使用可能导致上消化道、肾脏和血小板的副作用。在高危患者，如休克、少尿、原有消化道溃疡或上消化道出血的患者，甚至短期或一次用药也可能导致副作用。但在健康状况良好的手术患者短期使用该类药物是否可导致上述并发症仍不能确定。 阿司匹林抑制环氧化酶和血小板功能是不可逆