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护理教学查房 姓名：张女士 床号：1 性别：女 出生地：广东中山 年龄:56 职业：无 过敏史：无 婚姻状况：已婚 家族遗传史：无 民族：汉 入院时间：2015-12-20 护理评估 主诉：反复腹痛10余天，再发伴解鲜血便4天 现病史：患者于10多天前无明显诱因出现腹痛，以脐周胀痛为主，伴有便意，排黄色稀烂便，便后腹痛可缓解，有排便不尽感。无黏液、脓血，无恶心呕吐，未予治疗，腹痛逐渐缓解，大便逐渐恢复正常；4天前无明显诱因再次出现腹痛，部位同前。伴排鲜血便，每次50--100克，日十余次。呕吐胃内容物，无呕血。 既往史：①23年前行“胆囊切除术”，术后恢复良好； ②发现高血压3年，服用药物治疗，血压控制在130/70mmHg左右； ③1年前发现“胃息肉”，服用中药治疗，未复查。 临床诊断：消化道出血 入院查体：T:37.3℃ B:70 次/分 R:18 次/分 BP:139/77mmHg 专科检查异常： 剑突与脐之间轻度压痛，无反跳痛 辅助检查异常：WBC:15.91G/L，粪常规：红细胞（++），白细胞（+），隐血（+） 诊疗计划： 1.予一级护理，禁食、禁水，告病重，心电监护； 2.予善宁减少内脏血流、耐信抑酸、捷凝止血及补液治疗； 3.择期行结肠镜检查，必要时请介入科、普外科会诊。 排便异常：与消化道出血有关 体液不足：与消化道出血，液体摄入不足有关 活动无耐力：与消化道出血有关 焦虑：与担心疾病预后有关 潜在并发症：窒息和休克。 护理问题 护理措施 一.病情观察 二.对症护理 三.生活护理 四.用药护理 五.心理护理 （1）严密监测患者生命体征，重点是血压和心率，如有异常及时报告医生； （2）观察患者意识状态，有无精神疲倦、烦躁、嗜睡、表情淡漠甚至昏迷； （3）准确记录出入液量； （4）观察呕吐物及粪便的颜色、性质和量，并做好记录，以准确判断出血量（隐血、黑便、呕血、柏油样便）； （5）定期复查血象，以了解出血是否停止及贫血程度； （6）监测电解质和血气分析，防止酸碱平衡紊乱。 （1）迅速建立静脉通道路，并做好血型交叉及输血护理； （2）若出现大量呕血，患者宜采取仰卧位或侧卧位，头偏向一侧，防止误吸甚至窒息； （3）准备好急救物品，并配合医生做好抢救工作。 （1）指导患者出血期间应禁食禁水，确认已止血无呕吐时可逐渐摄取温流质饮食； （2）指导患者漱口，做好口腔护理； （3）协助患者用温水擦洗肛周皮肤，及时更换污染衣物及床单，保持个人卫生及衣被整洁，预防压疮； （4）定时开窗通风，保持室内空气清新，注意患者保暖。 （1）遵医嘱使用护胃、抑酸、止血等药物； （2）观察药物的效果及不良反应； （3）若药物止血效果不佳，根据出血严重程度采取其他措施，如：内镜直视下止血、插三腔二囊管甚至必要时行外科手术止血。 （1）主动与患者交流，向其解释安静休息有利于止血，并给予关心和安慰； （2）患者呕血或黑便后应及时清除污染物以减轻对患者的不良刺激； （3）认真听取并解答患者及其家属提出的问题，以减轻他们的疑虑。 1.消化道出血应与哪些出血相鉴别？ 2.止血措施有哪些？ 讨论题： 谢谢！