手法松解配合透明质酸钠治疗肘关节强直临床观察.docVIP

手法松解配合透明质酸钠治疗肘关节强直临床观察关键词　肘关节强直　手法松解治疗　注射治疗　透明质酸钠 外伤性肘关节强直是一种比较常见的肘关节部急性损伤的继发症，其发生多为肘关节骨折、脱位及关节囊、肌腱、韧带等损伤，关节部位血肿机化及损伤后人为的强力被动牵拉所致。2007年1月-2009年3月临床中运用手法松解配合关节注射透明质酸钠治疗肘关节强直15例，取得较好的临床效果。 1　临床资料 本组15例肘关节强直患者中，男10例，女5例；年龄18-62岁，平均年龄40岁，均有外伤史。以受伤日起计，2-3个月者6例，3－6个月以上者9例。伸直位强直9例，屈曲位强直6例；肘关节伸屈活动度0-30°5例，30-90°6例，90-120°4例。 纳入病例：关节外伤后出现关节强直，活动受限；骨折病例对位可，临床愈合。 排除病例：肘关节畸形愈合、重度骨化性肌炎、骨折迟缓愈合、不愈合、骨质疏松严重、结核、肿瘤及骨髓炎等。 2　观察指标 2．1　改良肘关节HSS评分治疗前后患者肘关节功能按改良肘关节HSS评分标准进行评定：优：肘关节功能总分≥90分；良：总分80-89分；一般：总分70―79分；较差：总分60-69分；最差：60分。 2．2　疗效标准按张长松制订的疗效标准：优：肘关节屈伸20-140°或以上，关节稳定无疼痛，肌力正常，前壁旋转功能正常；良：肘关节屈伸40－130°，关节稳定无疼痛，肌力正常，前臂旋转功能正常；可：肘关节屈伸60-120°，关节稳定性尚好无疼痛，肌力稍减弱或前臂旋转轻度受限；差：肘关节屈伸小于60-120°，并合并下列症状之一者，如肘关节活动疼痛、前臂旋转明显受限、肘关节明显不稳定。 3　治疗方法 皆在臂丛神经阻滞麻醉下进行，首先关节腔内注射透明质酸钠2ml，再用手法轻轻揉按手三里、尺泽、曲池等穴位，揉、接、拿肱二头肌及肱三头肌，使肘关节周围的软组织尽可能松弛。助手固定上臂，术者握住腕部，行适度拔伸牵引，牵引下缓慢行肘关节屈伸活动，活动度数由小到大，使其逐渐达到术前估计的活动度，在此过程中，可以感觉到肘关节内有粘连组织被撕裂的“嘶嘶”声，切忌使用暴力，以免造成肌肉、韧带、关节囊较大的损伤或骨折。 术后每日行手法治疗两次，以掌根揉法、接法及一指禅法放松肘关节周围肌肉及软组织，并在肘关节各个方向上行适度牵引，屈伸活动肘关节，术后即开始用上肢CPM进行持续缓慢屈伸锻炼，并于手法治疗后继续进行，30mim／次，2次，天。 5天后重复关节内注射透明质酸钠2ml。 4　结果 治疗前患者平均改良肘关节HSS评分为55分，治疗1月后平均改良肘关节HSS评分为90分，治疗病例中优7例，良6例，可2例，总体治疗优良率86.7％。 5　讨论 创伤性肘关节强直在临床中较为常见，是全身最易发生僵硬的关节，据文献统计，发生率约为5％。Sojbjerg JO认为肘关节伸直减少大于30°、屈曲小于120°者均属于肘关节强直。研究证明，肘关节大部分的日常活动弧度为屈伸100°(伸展30°－屈曲130°)、前臂旋转100°(旋前50°，旋后50°)，这一关节活动范围能满足90％的日常生活要求。如果肘关节的活动范围低于功能活动弧度，将出现一系列功能上和外观上的问题，影响外观及功能，影响工作、学习、生活。目前临床治疗上可分为手术和非手术两大类，非手术治疗包括中药熏洗、按摩活筋与功能锻炼、针刀治疗；手术治疗包括肘关节松解术、肘关节成形术、肘关节置换术、关节融合术。 作为非手术治疗的手法松解术，因其无创伤，费用低，效果明确而在临床中广泛使用，手法治疗的主要机理是纤维组织在受牵张过程中，应力逐渐增加，组织内受牵张的纤维数目也逐渐增加，产生长度增大，并逐步增大抗应变强度，对纤维排列整齐的肌腱、韧带应力增加、长度改变明显，而在纤维排列紊乱的疤痕组织，则应力逐步增大，而长度改变不明显。另外，利用缓慢均匀的力量牵张可以使关节周围肌紧张得以放松，通过尺骨鹰嘴在肱骨滑车上滑动缓解关节内粘连，同时可以增加关节腔内滑液的流动，从而增加关节软骨或关节内纤维软骨无血管区的营养供应，有利于ROM的改善。 外伤性肘关节强直，关节软骨由于纤维蛋白沉积而影响代谢，软骨基质遭到破坏，失去原来的弹性和光泽，变得粗糙不平，甚至出现崩溃、断裂和塌陷，可有粘连束带存在于关节间隙内。透明质酸钠是构成关节软骨和滑液的主要成分，对关节的生理功能有至关重要的作用。它可以在关节软骨面形成一层粘弹性保护膜，抑制滑膜细胞分泌尿激酶型纤溶酶原激活剂及其受体、基质金属蛋白酶和白介素等炎性介质，进而抑制T细胞和B细胞的活化，减轻免疫损害。关节内注射透明质酸钠起到改善病理性关节液成分及润滑功能，保护滑膜及关节软骨，