老年胃癌围手术期处理临床研究.docVIP

老年胃癌围手术期处理临床研究摘 要 目的：探讨老年胃癌患者围手术期的治疗。方法：收治老年胃癌患者65例，回顾分析临床资料。结果：65例老年胃癌患者围手术期恰当处理，术后并发切口感染12例，肺部感染9例，膈下感染4例，吻合口瘘4例，术后梗阻6例，除1例吻合口瘘死于心功能衰竭外，余病例全部治愈。结论：加强围手术期处理是降低老年胃癌患者并发症和死亡率的关键［1］。 关键词 胃癌 围手术期处理 临床分析 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.17.043 1997～2011年手术治疗老年胃癌患者65例，现就围手术期处理体会总结报告如下。 资料与方法 本组患者65例，男46例，女19例，年龄60～73岁，平均66.5岁。其中术前有并存疾病41例(63.1%)，主要并存疾病为高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿等，心电图不正常52例(85%)，并存疾病两种以上31例(48.8%)。 手术方式：本组均为开腹手术。其中根治性手术58例，姑息性手术7例。根治性手术中毕式胃大部分切除术17例，毕Ⅱ式胃大部分切除术32例，胃大部切除术后胃空肠Roux-en-y吻合口术9例。 结 果 术后并发症切口感染12例，肺部感染9例，膈下感染4例，吻合口瘘4例，术后梗阻6例，其中1例69岁，老年胃癌围手术并存冠心病、糖尿病，发生吻合口瘘，术后8天因心功能衰竭死亡，余病例全部治愈出院。 讨 论 一般术前准备：术前常规检查心、肺、肝、肾等重要脏器功能及电解质、血糖，以明确有无并存疾病及并存疾病的严重程度，制定正确的处理措施，调整各重要脏器的生理机能。其中重点包括营养准备和胃肠道准备。营养准备主要把握的是：老年胃癌患者一般情况较差，常有脱水、电解质酸碱紊乱、贫血、低蛋白血症，术前争取在短时间内给予改善，以提高其对手术的耐受力。对于幽门梗阻有胃潴留者，术前多需少量多次输血，以纠正贫血和低蛋白血症。胃肠道准备主要把握的是老年胃癌患者术前常规灌肠。有幽门梗阻者，术前3天开始每晚用温盐水洗胃，以减轻炎症和黏膜水肿，对术后胃肠吻合口及预防切口感染均有帮助。 特殊术前准备：①慢性支气管炎、肺气肿的术前准备：吸烟者一律停止吸烟，有炎性病灶者应抓紧治疗，选用适当的抗生素、口服祛痰药、超声或蒸汽雾化吸入，肺功能明显改善后再行手术。本组经上述治疗后有9例术后发生肺部感染，治疗后均痊愈。②高血压患者术前准备：围手术期高血压危险性很大，由于心情波动、麻醉诱导和气管插管刺激、手术操作等因素会引起血压进一步骤升，发生脑血管意外、心肌梗死与充血性心力衰竭、肾功能衰竭等。一般认为，血压控制在180/100mmHg以下时，手术危险性较小。降压药物的选择既要有效降低压，又要为麻醉创造条件，一般选用心痛定。本组20例患者术中术后均无高血压危象及脑血管意外发生。③冠心病患者的术前准备：资料表明，伴着冠心病的患者施行手术的死亡率明显高于无冠心病的患者。本组有26例并存冠心病患者，经术前药物治疗，改善心肌供氧，本组有1例发生吻合口漏，术后第8天死于心衰外，余均未发生严重心功能障碍。④糖尿患者术前准备：糖尿病对术后各脏器功能恢复产生不利影响，降低细胞的免疫功能，增加感染的机会和程度，导致水电解质平衡紊乱，造成机体内环境异常。首先要通过控制饮食及口服降糖药物来治疗，良好的控制标志为轻微的高血糖、尿糖(+～++)，在术前改用注射胰岛素，找出适宜剂量，以便术中术者应用参考。本组12例患者无1例术中、术后发生高血糖、低血糖及严重感染、水电解质紊乱等并发病。 术中注意要点：老年人的麻醉安全界限狭窄，循环和呼吸道很容易出现剧烈变化而发生意外，麻醉师应选用合适的药物和剂量，手术操作应以又好又快为宜，尽量缩短手术时间。 术后处理：老年患者对麻醉缺氧和失血的耐受力差，加之术中对心肺的机械刺激，术后易发生各种心肺并发症，据报道发生率高达20%～40%，心肺并发症在老年开胸、开腹术后最常见。术后应鼓励患者咳嗽、排痰、常规雾化吸入保持呼吸道通畅，防止肺部感染。对于并存的高血压、糖尿病患者注意测血糖、血压，加强支持治疗，术后血压维持在术前90%的水平，注意心肌保护，多使用复方丹参及654-2改善微循环，尤其是术前心电图异常者。术后48～72小时持续低流量吸氧是预防心率异常简单有效的措施［2］。出现严重心律失常时，应严格积极处理。检查患者的血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4小时测1次血糖。术后血糖控制9.8mmol/L以下。同时鼓励患者早期下床活动，有利于尽快康复缩短住院时间。营养支持是术后治疗的关键，术后第1天，即使肛门尚未排气，也可经鼻肠管滴入糖盐水，因为禁食水会延迟肠鸣音的恢复，待肛门排气后可根据患者的经济状况或给予市售