医疗质量医疗与安全管理和持续改进实施方案（济宁版..doc

兰大一院医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，是医院管理的核心，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为不断提高、完善医院标准化、规范化、科学化管理服务水平，确保医疗质量与医疗安全，保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定医疗质量与安全管理和持续改进实施方案。 一、 实施依据： （一）卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 （二）卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则》 （三）上级医政管理部门管理文件要求 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、管理体系 院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，由医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、临床路径管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期专题研究医疗质量和医疗安全管理相关工作，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务处下设科室：、医疗质量监控科、医务科、医疗安全监督办公室、感染管理共卫科、病案科，以及护理部、门诊部等为医院质量管理职能部门，根据本科室职责范围，在各专业管理委员会工作指导下开展全院各项具体工作。负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 医疗质量监控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 1、医疗质量管理委员会职责 （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量监控科工作职责 （1）医疗质量控制办公室接受主管院长、医疗质量管理委员会、医务处领导，负责对医院全程医疗质量进行全面监控。 （2）负责制定全院医疗质量安全管理与持续改进方案，以国家医改政策为方针，每年结合卫生部、卫生厅等上级主管部门工作重点，制定具体工作方案。 （3）按照质量管理控制方案，定期对临床科室、门急诊、医技科室进行监督检查，对存在问题及时反馈，督促整改。 （4）不定期组织核心制度落实执行情况、病历质量、临床路径、合理用药、输血安全等专项检查，并组织专项讨论会，或进行专项培训。 （5）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，并督促解决。 （6）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （7）收集全院各类医疗质量结果进行统计分析、通报相应科室人员并提出整改意见。 （8）每月将所有工作检查结果，在医院《医疗质量管理》月刊上通报，并将突出问题及时上报各质量管理委员会及主管院长，在院周会、医疗质量分析评议会上通报。 （9）严格奖罚，对各类问题按照各奖罚制度严格执行。 工作方法： 按照PDCA循环：工作计划、执行检查、反馈问题、督促整改进行医疗质量持续改进，循环进行持续提高医疗质量。 （二）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组