院感工作自查整改措施.doc

清远市新城医院 院感工作整改措施 一、规范无菌物品的消毒 按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求； 取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。 二、规范消毒液的使用和配制 各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。 三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间 2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。 一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭菌。 各类灭菌容器及瓶每周更换2次。 1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。 高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。 治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月监测一次，均有记录。 每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。 四、加强重点部门的管理 规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位； 注重病区的终末消毒； 注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。 五、加强职业防护 重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。 进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。 六、加强职业暴露的管理 对医务人员进行相关知识的培训。 如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。 七、加强环境卫生及污水污物的管理 进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 防止医疗废物外泄； 加强污水余氯的监测。 附件：医院感染管理质量检查标准 医院办公室 二○一二年十二月一日 审批： 制订：办公室 2012年12月1日 医院感染管理质量检查标准 项目 评定标准 分值 扣分标准 1.制度与培训(5分) ① 有医院感染管理制度并落实 2 无制度扣1分，落实不好不得分 ② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 1 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分 ③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌握器械消毒及个人防护知识 2 缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次 2.布局与环境 (15分) ① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分 ② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 2 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分 ③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。 5 各室保洁措施不落实扣2分/项 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 5 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个 3.个人防护 (5分) ① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。 3 穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。 ② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。 2 一项不符合要求扣2分/人 4.消毒灭菌(40) ① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分 ② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项 ③ 各种物品消毒方法合理 5 消毒物品处置不合理扣5分 ④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。 3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。 3 一项不符合要求扣2分/人 ⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。 3 一项不