炎性肠病诊断治疗的最新进展.doc

炎性肠病诊断治疗的最新进展 欧阳钦 　　炎性肠病(IBD)包括溃疡性结肠炎(UC)和克隆病(CD)。近年来，在国内杂志上报告日渐增多。我院门诊随访病例已愈300例。其病因与发病机制一直是医学界的研究热点，近年来在感染、遗传、免疫等病因学研究都取得了一定进展，使疾病的诊断与防治直接获益。有学者预言，下世纪到来之时，中国的IBD研究将如同日本、南美等国家和地区一样，成为一个十分活跃的领域，这对疾病的诊断与治疗无疑也将产生更加深远的影响。 1　IBD的诊断进展1.1　UC的诊断1.1.1　诊断标准：在1995年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上重新制定了我国关于溃疡性结肠炎的诊断标准。强调在排除细菌性痢疾(菌痢)、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及克隆病性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎的基础上，根据临床表现、结肠镜、钡灌肠的组合进行诊断。　　一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围及病态分期。类型包括慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型、初发型。严重程度指轻度患者腹泻每日3次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常。中度介于轻度和重度间。重度患者腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温在37.5℃以上，脉搏在90/min以上，血红蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。病态分期指活动期、缓解期。　　结肠镜及活检诊断具有决定意义，最好形成临床与病理医师固定联系、定期会诊；对早期轻症病例、缓解期病例的诊断应十分谨慎；暂时不能确诊者可认真随访观察3～6个月，配合必要的检查，可望得出正确诊断。1.1.2　反映疾病活动性与严重度指标：血沉增快为活动期较敏感的指标，也曾被用于疾病活动指数计算，但受贫血、血浆白蛋白下降的影响。C-反应蛋白(CRP)可能由于炎症时IL-1刺激肝细胞合成和分泌增加，可更敏感地反映炎症活动或急性状态，与血清α1-酸性糖蛋白(αAG)为目前最为推崇的敏感指标。它们与抗胰蛋白酶(α1-AT)、IL-1等均有相关性。此外，Hb、红细胞压积、血浆白蛋白水平可以反映疾病的严重程度。111In和99Tc标记白细胞静脉注射后利用显像技术显示结肠炎症部位和范围，如结合结肠镜检查自然更能准确定位。最近，我们将临床上重度病例根据营养不良、发热程度，结合上述指标分出重中之重，即危重型UC，有利于及时布署抢救方案，作出手术决策。1.2　CD的诊断1.2.1　日本消化学会拟定的诊断标准：(1)非连续性、区域性病变；(2)铺路石样改变或纵行溃疡；(3)全层性炎症病变(肿块或狭窄)；(4)结节病样非干酪性肉芽肿；(5)裂沟或瘘管；(6)肛门部病变(难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛裂)。凡具上述病变(1)、(2)、(3)者为疑诊，再加上(4)、(5)、(6)3项之一可确诊；然而，有(4)者，只(1)、(2)、(3)中之2项即可确诊。但均应排除肠结核、溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、肠道白塞病(Behcets disease)，单纯非特异性溃疡及急性末段回肠炎等。我国沿用此标准近20年，发现多数指标临床上不易获得，应用上有过严之虞。1.2.2　1995年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会上，北京协和医院建议的诊断标准颇具临床应用价值。临床表现、X线检查及结肠镜改变典型者最多只能是临床拟诊，需要病理检查确诊。病理诊断标准为：(1)肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死。(2)镜下特点：①节段性病变、全壁炎；②裂隙状溃疡；③粘膜下层高度增宽(水肿、淋巴管扩张、纤维组织和淋巴组织增生等所致)；④淋巴样聚集；⑤结节病样肉芽肿。确诊：具备(1)和(2)项下任何4点。可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本。1.2.3　疾病活动度、部位、范围的判断：长期以来，专家们探索各种确定克隆病活动性及严重度的量化指标，出现过各种克隆病活动指标(Crohns disease active index,CDAI)和严重度的计算方法。首先确定相关的临床表现及实验室检查项目，计算各变量及其权重，求出总和，由此确定疾病的活动度与严重度，但多数标准失之繁琐，Harvey(1980)等推荐一种简化的CDAI颇具实用意义。 表1　简化CDAI计算法 1.一般情况 0分　良好　1分　稍差　2分　差　　3分　不良　4分　极差 2.腹痛 0分　无　　1分　轻　　2分　中　　3分　重 3.腹泻 稀便1次1分 4.腹块(医师确定) 0分　无　　1分　可疑　2分　肯定　3分　伴触痛 5.并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂、新瘘管及脓肿等) 每个1分 　　注：0～4分为安静期，5～8分为中度活动期，9及9分以上为重度活动期　　CD与肠结核的鉴别至关重要，也特别困难。常需病理学和病原学