第十七章脑血管意外后康复.docVIP

第十七章 脑血管意外后康复 一、概述 脑血管意外的发病率、死亡率和致残率很高，中国城乡发病率约为120~180/10万，年死亡率约60~120/10万，致残率约86.5%。。脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%。近年来，随着对脑血管意外早期诊治技术水平的提高，特别是急性期的及时处理能力的提高，降低了死亡率。此外，康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。 1、定义 脑血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又称脑卒中（stroke）, 是指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害。 2、临床分类 将其分为两大类：缺血性脑血管意外和出血性脑血管意外。 （1）缺血性脑血管意外 由脑血管阻塞所致。其中由于脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍（24h内症状缓解）称为短暂性脑缺血发作。由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）。从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）。 （2）出血性脑血管意外 由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致，出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage），出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。临床上根据既往病史、颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断。 3、病理生理 脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现脑细胞水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则小腔隙；大病灶可以发展为囊腔。坏死部位局灶小血管发生破裂出血，会加重病情。出血的血块会逐渐被吸收。采用SPECT检查发现病灶中心周围有一个低密度区域，称半暗区（isochemic penumbia），它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复。 二、康复问题 脑卒中后可引起多种多样的功能障碍，障碍的部位及严重程度与脑卒中的损伤部位有关。这里主要介绍脑卒中后偏瘫对功能的影响。偏瘫是脑卒中后最常见的运动功能障碍，是由病侧锥体束及锥体外系损害引起的对侧上下肢体瘫痪， 病变部位损害的严重程度决定偏瘫的严重程度。中枢性损伤引起的瘫痪与外周损伤后瘫痪不同，高级中枢神经元受损，低级中枢失去了高级中枢的控制，会出现脊髓反射的异常亢进，一些原被高级中枢抑制的原始反射被释放出来，而且外界各种刺激对皮质下中枢的易化系统作用增强，导致输入信号强化，肢体失去了正常的功能。感、认知、言语障碍参见脑损伤康复章节。 1、粗大异常的运动模式 （1）联合反应 是指偏瘫时，即使受累侧完全不能产生随意收缩，但当非受累侧肌肉用力收缩时，其兴奋可波及受累侧而引起受累侧肌肉的收缩。这种反应是与随意运动不同的异常反射活动，表现为肌肉活动失去意识控制，并伴随着痉挛出现。痉挛程度越高，联合反应就越强。在偏瘫的早期明显，但在恢复中的后期逐渐减弱。 （2）共同运动 是指偏瘫患者期望完成某项活动时所引发的一种组合活动。但它们是定型的，无论从事哪种活动，参与活动的肌肉及肌肉反应的强度都是相同的，没有选择性运动。也就是说是由意志诱发而又不随意志改变的一种固定的运动模式，即屈肌共同运动和伸肌共同运动模式。 由于以上异常运动模式，影响了正常功能活动的执行，脑卒中患者常见的共同运动模式表现为上肢屈肌共同运动模式，患者上肢呈现挎篮样动作，失去了精细的分离运动；下肢为伸肌共同运动模式，导致患者下肢僵硬如柱，步行时呈特有的划圈步态，腿屈曲迈步困难。 2、反射调节异常 人体所有反射都是在其发育过程中建立并不断完善的，用以维持身体的姿势，调整肌群间的肌张力。当脑部损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节，制约功能受到破坏，损伤平面以下反射活动失去了控制，原始反射被释放，姿势反射、脊髓反射亢进及病理反射阳性；使得身体姿势的随意调节能力丧失。而损伤平面以上的反射受到破坏，大脑皮质及小脑的平衡反射、调整反射能力减弱或消失，造成身体姿势协调、控制、平衡功能异常，影响了正常功能活动的进行。例如，当患者站立位仰头伸颈时，由于紧张性迷路反射的影响，下肢伸肌张力较高，使膝关节屈曲，踝关节背屈困难而妨碍了行走。 3、肌张力异常 肌张力异常在脑血管意外的不同时期表现不同，随着病情的自然恢复，肌张力也在发生变化，可以表现为：①肌张力低下逐渐恢复正常；②肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；③肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；④持续处于低肌张力状态。患者的肌痉挛使