130月龄儿童健康体检表.doc

附1～8月龄儿童健康检查记录表 姓 名： 编号□□□－□□□□□ 月 龄 满 月 3 月龄 6 月龄 8 月龄 随访日期 体 重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身 长/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头 围/cm 体 格 检 查 面 色 1红润2黄染3其他 1 红润 2 黄染 3 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 皮 肤 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 前 囟 1 闭合 ２未闭 cm× cm 1 闭合 ２未闭 cm× cm 1 闭合 ２未闭 cm× cm 1 闭合 ２未闭 cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 —— 眼 睛 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 耳 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 听 力 —— —— 1 通过 2 未通过 —— 口 腔 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 出牙数 （颗） 出牙数 （颗） 胸 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 腹 部 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 脐 部 1未脱2脱落3脐 部有渗出 4 其他 1 未见异常 2 异常 —— —— 四 肢 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 可疑佝偻病症状 —— 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3多汗 4烦躁 1无 2夜惊 3 多汗 4 烦躁 可疑佝偻病体征 —— 1 无 2 颅骨软化 1无 2肋串珠 3 肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 1无 2肋串珠 3 肋软骨沟 4鸡胸 5手足镯 6 颅骨软化 7 方颅 肛门/外生殖器 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 血红蛋白值 —— —— g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 -------- 1.对很大声音没有反应 2.逗引时不发音或不会 微笑 3.不注视人脸，不追视 移动人或物品 4.俯卧时不会抬头 1.发音少，不会笑出 声 2.不会伸手抓物 3.紧握拳松不开 4.不能扶坐 1.听到声音无应答 2.不会区分生人和熟 人 3.双手间不会传递玩 具 4.不会独坐 两次随访间患病情况 1 无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5 其他 1 无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5 其他 1 无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5 其他 1 无 2肺炎 次 3腹泻 次 4外伤 次 5 其他 转诊建议 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 1 无 2 有 原因： 机构及科室： 指 导 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 1 科学喂养 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防伤害 5 口腔保健 6 其他 下次随访日期 随访医生签名 填表说明： 1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具 体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因； 若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发 育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生 殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口炎及其他口腔异常时， 判断为“未见异常”，否则为“异常”。 （2）3、6、8 月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常