辐射安全与防护培训-工业辐照3-2008-revised.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 2001-12- 8 出于人员安全的原因，供应商没有派人到该工厂因而没能发觉严重的安全缺陷并采取正确的措施。 获得的教训（续） 在确认水池中60Co源棒的初始清单时有明显的延迟，而这本来能够保证除了那些本底以外不导致进一步的照射。 该设施有绕过防护系统的事件的长期历史，虽然这使得对该设施的评估很困难，但没有基本的设计缺陷被鉴别出来。 2、 San Salvador 事故（续） 2001-12- 8 由于遵循正常的管理程序而不是适合于应急的特别程序，几个政府和政府间组织合作进行的向El Salvador 提供的专家帮助被阻碍，帮助主要在医疗治理、物理剂量和事故调查等方面。 合作 2、 San Salvador 事故（续） 2001-12- 8 辐照室 2001-12- 8 未标记的控制台 水处理工厂 控制和其他设备 2001-12- 8 病人 A ( 26 天) 2001-12- 8 病人 B (26天) 2001-12- 8 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 装置简介 山东济宁华光辐照厂位于山东省济宁市金乡县高河乡，是一家私营企业，始建于1994年。为自行建造的静态堆码式辐照装置，辐照源为Co-60，1994年加源7.2万Ci，1999年又加源4.4万Ci。 事故案例与经验 2001-12- 8 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 事故起因和过程 2004年10月21日，由于辐照装置的铁网门安全联锁、降源限位开关、踏板降源装置、三道防止人员误入辐照室的光电联锁等六个安全装置及拉线开关全部失灵，放射源未正常回落到井下安全位置，两名工人在未采取任何辐射监测措施的情况下，进入辐照室工作，在距离放射源约0.8?1.7m处受到照射，造成超剂量照射事故。其中1人受照约9min（估计受照剂量为10?13Gy），当即出现呕吐症状；另一人受照约5min（估计受照剂量为8?10Gy）。 事故案例与经验 2001-12- 8 3、山东济宁事故 ，2004年10月21日 经验教训 事故后，国家核安全局对辐照装置进行了全面的安全检查，初步查明事故主要原因如下： （1）辐照装置未达到《γ辐照装置设计建造和使用规范》的安全要求，在安全联锁装置失效、人员误入等意外情况发生时，放射源不能回落到井下安全位置； （2）运营单位管理不严，规章制度和操作规程不健全； （3）操作人员缺乏必要的安全防护知识，进入辐照室前未进行剂量监测，违章操作。 事故案例与经验 2001-12- 8 放射事故的主要原因 最初设计上的缺陷。 有冗余的和多样的安全系统本来能够防止多数事故。 基于辐射启动的安全联锁“进入屏障”或者没有安装、或者被拆掉、或者很容易失效。 当试图解决问题时, 如果通过梯子、弯腰或爬行、或通过控制开关等能轻易绕过屏障，人们就试图绕过。在几个设施中,已经有人使用花招绕过安全系统。 2001-12- 8 当报警指示源没有处在安全的“屏蔽”位置时，卷入事故的人通常不能按指示警报辐射安全监督人员。 放射事故的主要原因（续） 当进入辐照室时，人们通常不能使用可靠的、便携式辐射监测计 。这些事件表明 ，不用这一明显而且简单的安全预防措施是常事。 (大部分卷入事故的运行人员没有佩带个人监测装置。) 2001-12- 8 在一些事件中，管理部门容忍辐射启动安全联锁的拆除和故障。 在至少一次事件中, 管理部门明显地准许了安装一个开关以旁路安全联锁， 并且拆除了唯一的一个不能轻易地以弯腰或爬行方式绕过去的通过探测系统。 放射事故的主要原因（续） 有几个事件是在管理部门已经收到生产人员的安装保护挡板以防止事故的建议之后发生的，但是，他们根本没有做这事。 2001-12- 8 许多事故发生在换班过程，因为此时只有一名受过培训的工人值班或随叫随到。雇员的行为表现反映出让一个人承担尽可能多的任务和责任这样的管理政策。 放射事故的主要原因（续） 工人和运行人员根据所给的可用信息和指示采取了不适宜的行动。 在一些案例中, 发生事故的人员没有经过了解其危害的有效的培训， 或者受过培训的人作了错误判断。 2001-12- 8 从放射事故中获得的教训 各自独立的、冗余的安全系统应能防止多数事故。 如果设备没有被仔细检查以鉴别出与安全相关的重要条件，安全将会打折扣 。 这要求考虑冗余度、单一方法失效的避免以及人力因素。 任何没有将这些考虑有效地纳入思考的地方， 就会导致不安全情况。 2001-12- 8 如果不进行系统的检查和提供经常的培训，运行机构的经理