广州领区-个人信息表.doc

个人信息/地址/电话/护照信息 姓名（姓与名之间用顿号隔开） 曾用名 性别 婚姻状态 出生日期 ____ 年 __月 __ 日 出生地（市省国） 市 省 国 国籍 1.是否拥有其他国家身份，？ 2.如有具体是什么国家？ 3.是否有其他国家国籍的护照？ 4.护照号码是？ 1.( 是 ( 否 2.国家名： 3.( 是 ( 否 4.护照号码： 身份证号码 1.您是否有美国社会安全号？是或否，如有您2.的安全号是多少？ 1.( 是 ( 否 2.安全号： 1.您是否有美国纳税人身份证号码？是或否，2.如有您的身份号码是？ 1.( 是 ( 否 2.身份号码： 现在实际居住详细地址（市、省、国） 家庭邮政编码 1.您的邮寄地址是否与您的家庭地址相同？是或否， （这个地址是如您成功获得美国签证后的护照邮寄地址） 1.( 是 ( 否 2．如否，地址为： 邮政编码： 家庭电话 工作电话 工作传真 手机号码 电子邮件地址： 护照号码 护照本编码 护照签发城市 护照签发省份 护照签发国家 护照签发日期： ____年__月__日 护照有效期至： ____年__月__日 您曾经是否有护照遗失或被偷？是或否， （如果有注明护照号码与签发国家） 1.( 是 ( 否 2.护照号码： 旅行信息 是否是主要审请人 ( 是 ( 否 这次去美国的目的 是否有行程安排？ 是或否，具体请写明： 1.( 是 ( 否 选“是”需提供航班信息，没有航班信息选“否” 到达美国时间 ____年__月__日 ，（时间为必填项）航班号（如有） 到达美国城市（首入城市） 离开美国时间 ____年__月__日 ，（时间为必填项）航班号（如有） 预计在美国停留多少天? 您计划到达美国的城市 您在美国的住宿地址（可以填写预计酒店名） （如参团或者没有具体行程可不填） 此行费用由谁承担？ 如有其他人承担费用，请提供承担者姓名、电话、E-mail、地址、你们的关系？ 1.姓名 2.电话 3.E-mail(如有) 4.你们的关系 4.承担者住址 1.是否有同行人？是或否？ 如果回答是,请输入您参加的旅行团的名称或同行人的姓名 与您的关系 1.( 是 ( 否 1.1.旅行团名称： 1.2.同行人姓名： 1.3与您的关系： 您是否去过美国？是或否？ 如是，出发时间分别是？（之前5次赴美记录） 1.( 是 ( 否 2.出发时间：___ _年__ 月_ 日 停留天数：（ ）天 3.出发时间：___ _年_ _月__ 日 停留天数：（ ）天 4.出发时间：__ 年_ _月_ _日 停留天数：（ ）天 5.出发时间：__ __年_ _月_ _日 停留天数：（ ）天 您是否持有或曾经持有美国驾照?是或否，如是请提供驾照号码？ 1.( 是 ( 否 2.驾照号码： 1.您是否曾获得过美国签证? 2.如果回答是,请提供上次获得美国