内镜诊疗医师资格申报表.doc

附件14 内蒙古自治区内镜诊疗医师资格申报表 申请人： 医师资格证号： 执业证书号： 工作单位名称： 申请项目： 申请日期： 内蒙古自治区医师协会制 填 表 说 明 （一）本《申报表》内容均为真实信息； （二）申请人在填写申请表之前，应仔细对照申报条件和阅读相应技术管理规范中关于人员的基本要求； （三）本表内容的填写应准确完整，字迹清晰不得使用没有规定的符号、代码和缩写诊疗贴相片处请贴近期正面免冠寸照片张机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评” “毕业学校”填写最高学历、学位毕业学校，填写到院系；“专业”名称按毕业证书专业填写。“最高学历”应填写国民教育类毕业学历执业证号、执业类别、执业地点、执业范围按照《执业医师证书》填写居民身份证、医师执业证书技术职称证书复印件申请表（ ）内镜诊疗医师资格申报表 姓名 性别 民族 （近期正面免冠寸 出生年月 籍贯 工作单位 所在科室 从事专业 执业范围 从事内镜诊疗工作年限 第一学历 毕业院校 毕业时间 最高学历 毕业院校 毕业时间 职称 取得时间 职务 固定电话 手机号码 电子信箱 近5年独立完成三、四级内镜诊疗操作例次 技术名称 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 并发症率（%） 死亡率 （%） 是否接受过专业内镜 技术操作培训 培训地点 培训时间 推荐 专家 姓名 技术职称 所在单位 专家签名 工作 简历 单位 意见 （公 章） 年 月 日 盟 市 卫生局意 见 （公 章） 年 月 日 自治区内镜诊疗专家审核意见 专家审核意见： 专家签名（经两名以上专家审核同意）： 年 月 日 自治区卫计委意 见 （公章） 年 月 日 注: 1.推荐专家中，至少1名为从事内镜诊疗专业的外院主任医师。 2.须有推荐专家推荐信，并加盖推荐专家单位公章方为有效。 3.“技术名称” 填写参照相应技术管理规范中三、四级内镜诊疗技术目录所列内容。