死亡医学证明书存根.docVIP

附件4 死亡医学证明书存根 第一联：填报单位存 NO:0000000　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 省　　市　　　区（县）　　 户口所属街（镇）： 死者 姓名 性 1、2 别 男 女 主要职业 及工种 身份证编号 婚姻 1、未 2、已 3、丧 4、离 9、不 状况 婚 婚 偶 婚 详 文化 1、文盲或 2、小 3、中 4、大 9、不 程度 半文盲 学 学 学 详 民 族 生前工 作单位 常住户 口地址 出生日期 年 月 日 实足 年龄 死亡 1、医 2、急诊 3、家中或赴 4、外地及 9、不 地点 院 室 医院途中 其他 详 死亡日期 年 月 日 家属或 委办人 关系 电话 工作单位 或住址 致死的主要疾病诊断（请填写具体的病名，勿填症状体征） ⅠA：导致死亡的直接病因 B：引起A的疾病或情况 C：引起B的疾病或情况 Ⅱ 其他疾病诊断（促进死亡，但 与导致死亡无关的其他重要情况） 发病到死亡的大概时间间隔 死者生前上述疾病 1、省级（市） 2、地区级（市） 3、县级（区） 4、卫生 5、乡村 6、未就 9、其他 及 的最高诊断单位 医 院 医 院 医 院 院 医生 诊 不详 死者生前上述疾病最高诊断依据：1、尸检 2、病理 3、手术 4、临床+理化 5、临床 6、死后推断 9、不详 住院号（尸检号）： 医师签名： 单位盖章： 填报日期： 年 月 日 公安部门意见 （盖章） 民警 签字 注销户口日期（盖章） 年 月 日 （以下由统计 根 本 死 亡 原 因 ICD编码 统计分类号： 人员填写） 损伤中毒的外部原因 E编码 统计分类号： 死亡医学证明书 第二联：交殡仪馆存查 NO:0000000　　　　　　 死者 姓名 性 别 民 族 实足 年龄 身份证编号 常住户口地址 省 市 区（县） 生前工作单位 死亡地点 死亡 原因 死亡日期 年 月 日 委办人 姓名 联系 电话 医生（法医） 签字 户籍民 警签字 医疗（尸检）单位盖章 年 月 日 派出所盖章 年 月 日 　随尸体送殡仪馆 死亡医学证明书 第三联：由派出所注销户口后送分局户籍科转送区卫生局 NO:0000000　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　 省　　市　　　区（县）　　 户口所属街（镇）： 死者 姓名 性 1、2 别 男 女 主要职业 及工种 身份证编号