武汉协和医院消化内镜中心——消化道早癌诊治研究.doc

武汉协和医院消化内镜中心——消化道早癌诊治研究 病例观察表 人口学资料 姓名 性别 □男 □女 出生日期 籍贯 身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 常住地址 （省/直辖市/自治区） （市/县/区） 邮编□□□□□□ 电话1 电话2 电子邮件 微信/QQ 流行病学资料 既往Hp感染史 □不详 □无 □有 □抗Hp治疗 □复查（阴性 阳性） 消化道肿瘤家族史 □不详 □无 □胃癌 □食管癌 □结肠癌 □结肠多发息肉 腌制食物摄入频率 □从不 □偶尔（少于3-4次/周） □经常（3-4次/周） □每天 新鲜蔬菜或水果的摄入频率 □从不 □偶尔（少于3-4次/周） □经常（3-4次/周） □每天 临床资料 症状 □无 □有 （请详细填写下列临床资料） 反酸 □不详 □无 □有 月 烧心 □不详 □无 □有 月 吞咽不适 □不详 □无 □有 月 胸痛 □不详 □无 □有 月 上腹痛 □不详 □无 □有 月 上腹不适 □不详 □无 □有 月 大便潜血阳性 □不详 □无 □有 月 下腹痛 □不详 □无 □有 月 黑便 □不详 □无 □有 月 便血 □不详 □无 □有 月 腹泻 □不详 □无 □有 月 便秘 □不详 □无 □有 月 体重下降 □不详 □无 □有 月 食欲下降 □不详 □无 □有 月 其他 □不详 □无 □有 月 放大内镜检查 检查日期 □□□□年□□月□□日 填表医师 检查日期 □□□□年□□月□□日 既往WLI检查结果 检查日期 □□□□年□□月□□日 既往病理检查结果 检查日期 □□□□年□□月□□日 染色组 □NBI □靛胭脂 □冰醋酸 Hp-RUT □阴性 □阳性 □未查 血液标本留取 □否 □是（标本号 ） 病变记录 弥漫性病变， 累及范围： □1/3 □1/3-2/3 □2/3 累及部位： □贲门及周围 □胃体 □胃角 □胃窦 大体分型： □I □IIa □IIb □IIc □III 多发或局灶性病变 病变特性 食管 胃 结/直肠 补充 病变甲 病变乙 病变甲 病变乙 病变甲 病变乙 病变丙 病变部位 ①小弯侧 ②大弯侧 ③前壁 ④后壁 ⑤胃角 ⑥贲门 ⑦上1/3 ⑧中1/3 ⑨下1/3 ⑩回盲部 ?升结肠 ?横结肠 ?降结肠 ?乙状结肠 ?直肠 ?其它 局部颜色改变 ①发红 ②苍白 ③无变化 病变大小 ①10mm②11-20mm③2