女职工体检表.doc

职工健康体检表 ?姓 名 性别 出生日期 近期 2寸免冠 正面半身 彩色照片 身份证号 工作单位 婚姻状况 既往病史 家 族 史 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： ? 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 现症状 医师意见： ? ? ?? 签名： 既往史 耳 鼻 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： ? 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 呼吸 次／分 脉搏 次／分 血压 ／ mmHg 医师意见： ? ? ? ? 签名： 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 ? 其 他 ? 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 医师意见： ? ? ? 签名： 皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 关 节 四 肢 生殖器 其 他 辅助检查结果 胸 片 心电图 医师签名： 腹部彩超 医师签名： 肝功能 肾功能 检验师签名： 血脂 血糖 血常规 尿常规 其它 中医 体质辨识 医师签名： 妇 科 现症状 医师意见： 医师签名： 既往史 外 阴 阴 道 分泌物 宫 颈 子 宫 附 件 其 他 结 果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ①健康或正常 ②一般或较弱 ③ 有慢性病 ④传染病传染期 ⑤ 精神病发病期 ⑥ 身体残病 ?说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明： ? 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日 执业机构意见 ? 执业机构盖章 负责人签名： 填表日期： 年 月 日