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脑血管病的影像检查 解放军总医院第一附属医院 ( 原解放军 304 医院 ) 神经外科 闫润民，李安民，张志文，傅相平，郭晓明 面对迅速发展脑血管病影像学检查技术，您掌握了多少呢？ 　　脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前 DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但 MRA、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代 DSA 之势，还有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。 　　DSA技术在图像质量、判断血流方向和优势供血等方面是其他检查手段所不能比拟的。 ????脑血管造影（DSA） ????DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前仍被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。 ????常规 DSA 正侧位影像中，颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常互相重叠，观察其相互关系必须通过旋转 X 线管选择最佳角度。而长期以来，这一角度的选择主要依靠医师经验进行判断，并需进行多次投照来寻找，检查难度大，费时费力。应用旋转 DSA(RDSA) 和血管三维重建成像技术可以通过一次旋转投照获得满意的三维血管影像，解决了这一技术难题。 ????通过 RDSA 及三维重建技术的应用，能有效利用数据资源，对影像在三维空间做任意角度的观察 ( 甚至机架无法达到的角度 ) ，清晰显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规 DSA 一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性。它极大的方便了介入诊疗操作，有助于治疗方法的选择和血管内治疗方案的设计，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。 ???? 对于颅内血管病变，CTA的首要任务是发现和定性诊断，其次是综合显示有助于治疗的信息。 ????CT 血管造影（CTA） ????三维 CTA 在显示管腔空间结构的同时，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像，能观察到未被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变，如动脉瘤内血栓。相对于 DSA 来说， CTA 在操作和费用上也具有较明显的优越性， CTA 的操作简单，方便，价格低廉。 ????优点： ?????? 仅做静脉穿刺，创伤小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并发症。 ?????? 可任意角度动态观察颅内血管，更加客观和细致地显 T 血管的解剖结构，而常规 DSA 只能 1-2 个角度进行投照。 ?????? 可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和 Willis 环血管全貌，而 DSA 一次只能显示一条大血管及其属支。 ?????? 时间短费用少。 ?????? 受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，属病情危重，当临床怀疑动脉瘤或 AVM 可能为出血诱因时， DSA 检查受限， CTA 可作为早期检查可靠方法。 ????颅内动脉瘤： 　　DSA 是诊断颅内动脉瘤的金标准，诊断准确率达 95% 以上。有时也有假阴性，如动脉瘤血栓形成、瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等可造成漏诊，而不能同时显示脑组织是一大缺陷；有时显示瘤颈也有困难。 Tanabe 等认为 CTA 优于 MRI 与 DSA ，可显示 3mm 的小动脉瘤，而 MRI/ MRA 可靠性较差，易出现假象。 ???? 表面遮盖法(SSD) 及最大密度投影法(NIP)是最常用的三维重建方法 。 　　SSD 法通过设定闭值产生表面影像，立体感强、操作简便，但图像轮廓欠精细，有放大效应。 MIP 图像由每条射线上密度最大的象素重建而成，其优点是其灰值能反映组织的实际 CT 值且显示细节较精细，但立体感差、人工编辑费时费力。 ???? 容积显示法 (VR) 是最高级的三维成像方法。　　根据各种成分的比例进行象素分类并以不同的灰度显示，使容积扫描范围内所有象素得以利用，VR 图像较 SSD 图像精细，又有很强的三维空间感，立体感优于 MIP，可根据需要调节不同组织的透明度以最佳显示血管及病灶的表面及内部结构，尤其适合显示重叠的血管与邻近结构的三维关系。众多报道认为最常用的方法是 MIP 和 VR 。 ????CTA 应用范围 ： ????动脉瘤　　CTA 诊断动脉瘤的敏感性为 86%-95% ，显示的最小动脉瘤的直径为 2 mm ，对直径超过 3 mm 的动脉瘤高度敏感。 CTA 能准确地显示动脉瘤大小、瘤颈的形状和瘤顶的方向及动脉瘤与周围骨结构的关系，测量动脉瘤的大小。多数动脉瘤根据 CTA 就可手术， SSD 比 MIP 诊断动脉瘤更准确，三维成像方式 MIP 比 SSD 有助于显示大型动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系。 ????AVM????CTA 能够完整显示 AVM 的供血动脉、血管团和引流静脉的三维结构，比 MRA 和 DSA 更清晰。 ??