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如何预防深静脉导管意外拔管现象发生【摘要】深静脉导管植入术已在临床上得到广泛运用，并取得了良好的效果。但由于种种原因，临床中会出现意外拔管。造成这种现象有导管的因素，有患者自身的原因，也有护士操作的原因。选择合适的导管、规范护士操作流程、做好患者及其家属的宣教工作、加强巡视和观察、做好导管的日常维护工作、医院应加强对置管的管理就能减少意外拔管的发生率，保证置管的安全性。 【关键词】深静脉导管；拔管；操作流程 doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.078 随着医学科学技术的不断发展，深静脉导管的留置已广泛应用于临床治疗中。经外周静脉穿刺的中心静脉置管(peripherally inserted central catheters， PICC)是由外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，并使其顶端位于上腔静脉或锁骨下静脉内的深静脉导管植入术。它的优点在于穿刺点易于定位，导管插入时不需缝针，不需局部麻醉，插管成功率高，留置时间长，并发症少，而且不受年龄、性别、疾病种类限制。它既可减轻化疗对患者置管周围血管的破坏，保护上肢血管网，又可避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，还减轻了护士的护理工作量[1]。这项技术已在临床上得到广泛运用，取得了良好的效果。但由于种种原因，在临床中出现意外拔管的现象。为此，分析深静脉导管意外拔管的原因，改进护理措施，做到防患于未然，从而减轻患者的痛苦及经济负担，具有重要的意义。 1临床资料 2010年1月-2011年12月，笔者所在科经外周静脉穿刺的中心静脉置管患者369例，其中男245例，女124例。年龄19~80岁，平均50岁。其中肺癌35例，胃癌57例，肝癌62例，乳腺癌192例，妇科恶性肿瘤23例。在治疗中，共发生意外拔管4例，占1.08%。其中留置单腔深静脉导管319例，意外拔管发生3例，占0.94%；留置双腔深静脉导管50例，意外拔管发生1例，占2%。 2意外拔管原因分析 2.1导管的因素导管作为一种置入物，由于其粗细、质地、导热性的不同，对患者体内组织的刺激性也不一样。特别是双腔深静脉导管，比起单腔的导管要粗、硬，置入后对皮肤刺激较大，容易造成周围组织红肿、疼痛，导致穿刺处皮肤松弛，而导致导管拔出[2]。双腔导管且需经皮肤扩张器扩张皮肤后才能顺利送管，皮下隧道较单腔导管大，而管端重，更易因重力过大而造成意外拔管。 2.2患者自身的原因有患者主观方面的原因，如患者情绪紧张、躁动不安、悲观失望，不与护士配合而将深静脉导管拔出。有患者体质方面的原因，如患者出现出汗、穿刺点出血、渗液、局部固定的胶布、敷贴松脱等现象，容易造成脱管。还有患者家属方面的原因，如患者家属因为翻身或更衣等动作不妥，或因为动作粗暴，将导管勾出或拨出。 2.3护士操作的原因在导管置入前，对患者的血管评估不充分，选择导管的型号和血管的粗细不当，送管过程中手法粗暴，就会损伤患者血管内膜，导致血栓性静脉炎的发生。在导管的使用过程中，如果护士预充导管动作粗暴，没有按脉冲式方式冲管，固定方法不妥，胶带缠绕在导管上，利器刺伤导管，高压注射器的使用等，均能导致导管断裂。在治疗过程中，如果出现药物配伍禁忌，药物之间不相溶，护士没用盐水冲管就封管。在输液过程中，由于患者体位改变，导致血液返流。在采血后或输注脂肪乳剂时未彻底冲管，导致导管阻塞，导管再通失败。在导管维护时，护士接触导管前，未严格无菌操作，未按时更换贴膜及接头；或患者体温超过38.5 ℃，抗生素治疗无效，找不到其他感染源，患者感染症状持续，血培养呈阳性，也会出现意外拔管。 3预防措施 3.1选择合适的导管置入前，要根据患者病情的需要及血管的粗细选择合适的导管。对于同步放化疗患者，需双路液体维持时才使用双腔深静脉导管，而对于输液量较少的患者，可以选择单腔深静脉导管，患者血管粗的应选择5F的导管，血管较细的选择3F或4F的导管。 3.2规范护士操作流程深静脉导管置管是一项专业性很强的技术，应由有资质的专业医生或经验丰富的护士来完成。护士必须经过科室、护理部、院感科三级考核合格，才能具备这个资格，非资质护士不能来进行置管操作的。在置管前，应对患者作全面的检查，充分了解患者局部情况(如穿刺处皮肤有无感染、损伤、瘢痕等)，查看患者血小板计数、出凝血时间。还要与患者进行沟通，得到患者的理解和配合。在置管时要做到严格无菌操作，应穿刺一次成功，以减少局部组织损伤和患者的疼痛。穿刺成功后，再将导管头端按顺时针旋转，缓慢置入，注意插入不要过深。单腔深静脉导管置入时，尽量不用扩张管，如果置入患者的皮肤紧张或使用管径较粗的双腔深静脉导管，必须使用时扩张管，以置入0.5~1.0 cm为宜，防止置入