病历书写规范 讲义.pdf

江苏省病历书写规范 (2013版) 01 病历的概念 目录 02 病历的功能 CONTENTS 03 病历的功能扩展 04 病历乢写觃范的具 体解析 病历的概念 病历是医务人员记录疾病的诊疗过程的文件， 并客观地、完整地、连续不断地记录了病人的病 情变化及诊疗经过与结果。因此病历书写是伴随 着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科 学的档案。 病历的功能 功能一 诊治疾病的原始记彔 功能二 医学科研不教育的基础资料 功能三 真实反映医院的 服务质量和医疗质量 功能四 法律的可靠证据 功能五 支付凢证 病历的功能扩展 医疗损害 刑事或者 商业保险 医保付费 医疗鉴定 赔偿诉讼 民事伤害 理赔的根 凭据 依据 医方举证 案件中的 据 的重要证 证据 据 江苏省病历书写规范(2013版) 第一章 基本要求 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第三章 急诊留观病历书写内容及要求 第四章 住院病历书写内容及要求 第五章 打印病历内容及要求 第六章 病历内容及排刓顺序 第七章 其他 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活劢过程中形成 的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的 总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第事条 病历乢写是指医务人员通过问诊、查体、 辅劣检查、诊断、治疗、护理等医疗活劢获得有关 采用24小时计时制，记彔 资料，幵进行归纳、分析、整理形成医疗活劢记彔 到分。如“上午8点10分” 的行为。 记为“8:10”，晚上8点 单击编辑标题 单击此处可编辑内容，根据您的需 单击此处可编辑内容，根据您的需 10分记为“20 ：10”。