反方观点：β-受体阻滞剂适用于所有行非心脏手术的高风险患者.pdfVIP

14 《麻醉与镇痛》中文版 2008年2月 第一期 反方观点：p一受体阻滞剂适用于所有行非心脏 手术的高风险患者 Martin I．London，MD Department of Clinical Anesthesia，University of California，San Francisco， San Francisco，California (Anesth An 2007；104：11—14) 尽管麻醉学家很早就认识到，在围手术期使用B 尽管血管手术被认为是导致大部分围手术期心脏不 受体阻滞剂可以减轻肾上腺素能 “应激”，但是最 良事件的原因，但第2类患者行非心脏手术的数量众 近，一些专家重新提出重视使用 “围手术期 B受体 多，在许多方面更令人关注。 阻滞剂”(perioperative B—blockade，PBB)这一观 争论的中心是几个相互关联的问题：没有明显 点 1]。这一热潮主要与两篇仍存在争议的早期研究 CAD的患者，心脏疾病的发病率和死亡率(以及在 报道有关，一份报道来自新英格兰医学杂志 ，另 哪种类型的手术中)究竟是多少?危险因素(或是明 一 份则是1997年美国内科医师学会发布的围手术期 确的CAD)影响手术后短期或远期(如：1～2年)预 应用PBB的试验性推荐H J。随着PBB被健康研究机 后吗?目前关于PBB的文献报道内容是什么呢? 构和质量报告指定为首选的 “安全措施”_5 J，人们对 考虑到这一问题的广度，围手术期心肌梗死 于PBB的兴趣已经达到 “狂热”的程度。在追求最 (perioperative myocardial infarction，PMI)的流行病学 佳患者预后的医师眼中它是 “值得高度期待”的方 文献，主要针对已明确发生心肌梗死和进行血管手 法；热衷于改善医院状况的医院管理者将它作为 术的患者进行了调查_l 。两类患者都被认为较一般 “安全医疗”的保障。近期，研发性能改善措施的行 手术患者具有较高的发病风险。具有危险因素的患 政管理机构将其视为基础医疗和减少费用的方法。 者进行非血管手术是否增加PMI的风险尚无权威报 然而，接受过以经典流行病学技术评估治疗效能 道。尽管越来越多的证据提示，即使手术后 “肌钙 (如：严格控制实验条件得出的结果，诸如有严格纳 蛋白漏出”较少的患者，其手术后1年的预后也与 入和排除标准的随机临床试验)和治疗效果(如：从 危险因素存在某种联系，但对仅有CAD高危因素患 大规模临床试验得出的结果)教育的临床医生和研究 者的相关报道很少 。 人员，从一开始就对PBB持怀疑态度 。 应用经典的Framingham法预测CAD患者发生 尽管PBB的效能(围手术期或远期)已经遭受少 PMI的危险因素分层仍存在一些问题。尽管对于 数公开批评的挑战(得到2项荟萃分析的部分支 CAD事件的预测可以长达10年之久，但是这些临床 持) 。。，但争论的焦点在于是否应当在所有存在 标志物却无法预测数周到数月内的风险 。为了避 “风险”的患者中使用PBB(已经接受PBB治疗的患 免将来产生混淆，国家胆固醇教育计划一Ⅲ，把糖尿 者或不考虑手术而适应证明确的患者除外) 。有 病或外周血管疾病作为等同CAD的事件(基于10年 “风险”的患者通常可分为两类：1)进行高危血管手 中发生CAD事件的风险≥20％) 。这些流行病学 术而没有冠状动脉疾病(coronary artery disease， 的复杂性有助于 “校正心脏危险因子指数(r