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40 《麻醉与镇痛》中文版 2008年2,El 第一期 反方观点：抑肽酶预防心脏手术出血较其他药物更有效更安全 W．Scott Beattie，MD，PhD，FRCPC ，Keyvan Karkouti，MD，MSc，FRCPC 十 Departments of Anesthesia and Health Policy，Management， and Evaluation，University Health Network，University of Toronto，Toronto，Ontario Canada ， (Anesth 豫2006；103：1360—64) 我们的观点是，为了减少心肺旁路手术(cardiop． 由输血引起的，不过这种区分是没有实际意义的)。 ulmonary bypass，CPB)期间患者的出血量，所有患 在一项研究中 ，输注5个单位或更多的血液与死 者都应该接受一种具有抗纤维蛋白溶解特性的药物 亡风险增加8倍独立相关，这一风险仅次于手术后肾 (此处指 “抗纤溶药物”)，而对多数患者而言(即使 衰和中风。因此，我们必须减少血液制品的输注。 不是全部)，首选的药物应该是赖氨酸类似物(氨甲 现有资料(来自众多大样本随机、安慰剂对照试验) 环酸或8-氨基己酸)而不是抑肽酶。 显示两类抗纤溶药物均可使手术中失血和红细胞(red 这个观点是建立在从现有资料中获得的若干事 blood cell，RBC)输注量减少约30％[5 j。因此，现 实基础上的： 有证据支持在所有CPB心脏手术中使用抗纤溶药物 事实1：与赖氨酸类似物相比，抑肽酶价格至少 以减少出血，目前这一点已成为共识。但仍存在两 高4倍。 点争议。第一，抑肽酶是否比廉价的赖氨酸类似物 事实2 ：与赖氨酸类似物相比，抑肽酶在减少失 有更好的风险收益比。第二，一个哲学问题是：为 血方面的优越性尚未被证实。 什么食品和药品监督管理局(Food and Drag Adminis． 事实3：抑肽酶会导致变态反应并可能诱发肾衰 tration，FDA)没有注册并批准在心脏外科手术中使 竭，这使其安全性降低。 用廉价且同样有效的赖氨酸类似物(该问题在其他论 近期发表的文献使有关抗纤溶药物选择的争论 坛中有更精彩的辩论)。 焦点从有效性转向了安全性¨0]。我们认为这是一个 错误；事实上，如果某种药物与其他替代药物相比 抗纤溶药物的益处是什么? 具有明显的临床优势，即便这种药物有明显的副作 用，我们仍然会继续使用它。麻醉中的这类例子包 有关这一问题的争论要求对证据进行全面评估。 括2O世纪6O年代早期使用氟烷以及与我们的争论密 在医学中存在证据的等级分层，双盲随机试验位于 切相关的血液制品输注。这里主要的问题并不是抑 最高阶层。现有的不同抗纤溶药物之间头对头的随 肽酶相对于赖氨酸类似物的安全性，而是在减少手 机试验并不完美，受多种因素的限制，包括试验的 术期问失血量方面，抑肽酶是否真的比赖氨酸类似 盲度和样本大小_7j。然而，如果采用荟萃分析的方 物更加有效。 法将这些研究的结果综合起来以克服样本量较小的 缺点，那么这些研究便能够提供有价值的信息。 为什么在CP