显微外科技术修复腕部正中神经损伤临床效果研究.docVIP

显微外科技术修复腕部正中神经损伤临床效果研究腕部正中神经位于掌长肌深面、指浅屈肌腱浅面，位置表浅，受伤机会较多，伤后若不能及时有效修复，常造成严重的手功能障碍。目前我国治疗腕部正中神经损伤常用直接吻合断裂的神经的方法。不过临床效果并不十分理想，神经恢复状况并不十分理想。而随着我国社会的进步和科技的发展，医疗技术研究也取得了长足的进步，其中显微外科技术修复神经取得了良好的效果。本文以２００８年７月－２０１０年１月某院修复腕部正中神经损伤４８例患者的临床效果为例，报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料。本组４８例，男性３０例，女性１８例；年龄１６－６５岁。右侧腕部２５例，左侧腕部２３例。致伤原因：刀砍伤１８例，玻璃割伤１０例，电锯伤８例，压砸伤３例，车祸伤６例，机器绞伤３例。均为开放性损伤。３１例完全断裂，１７例部分断裂。３７例并发掌长肌腱断裂。术前检查：４８例中桡侧３指半感觉丧失４２例，感觉减退６例，屈指功能受限或丧失４５例，拇指对掌功能丧失４４例。 1.2 手术方法。均在显微镜下手术行一期修复。臂丛神经阻滞麻醉，上臂气压止血带驱血。彻底清创后，根据情况适当扩大原伤口，合并掌长肌腱断裂者作直接缝合或肌腱转位。先找到神经断端，显微镜下适当游离并修整，根据神经断面神态和表面血管走向准确对合外膜，１０－０无损伤线等距离间断外膜外翻缝合。术后石膏托固定患肢于腕屈位３周，张力较大时固定４周。给予神经营养药物，早期行功能康复锻炼和神经肌电刺激。 2 结果 本组４８例，术后随访３－３６个月，平均２０个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评定神经的恢复效果，３４例拇指对掌功能已完全恢复正常，未见大鱼际肌萎缩者，感觉功能恢复全部达Ｓ３以上，其中优１６例，良１８例，差１４例，优良率７０.８％。 3 讨论 早期彻底清创一期修复断裂的正中神经是恢复手功能之关键。一期应用显微外科技术修复对手内在肌功能的恢复明显优于二期修复。损伤早期，组织解剖清楚，神经可根据断面神态和表面血管走向使外膜缝合对位准确，提高再通率。二期手术时，原创口内软组织粘连严重，瘢痕形成，虽然借助显微镜，但是在寻找神经的过程中仍会带来严重损伤。由于神经断端回缩，神经瘤的形成，修整后发生神经缺损的一般都需行神经移植，也减少了神经再生通过的机会。此时手内在肌已经萎缩，很难通过功能锻炼再恢复。所以我们认为对没有明显手术禁忌证的患者，均应该一期行显微外科修复。 腕部正中神经损伤后，对于神经缝合的方法有不同的意见。但都严格遵守无张力原则。本组病例全部采取神经外膜间断外翻缝合，缝合时以神经断端神经束的分布形态、神经干的外形及外膜纵行血管的位置为参照，使之对位准确，尽量避免神经束重叠、弯曲。并且外膜缝合操作简单，易于掌握，创伤小，对神经干内环境干扰少。也有一些学者认为神经束膜缝合优于神经外膜缝合，理由是这种缝合方法可使神经束得到更多更好地对合，有利于神经的生长。但是大量的临床实践发现，手术中难以有效地辨认感觉神经束及运动神经束，也难以避免错接感觉神经束与运动神经束，且过多的缝线易引起较重的异物反应及加重神经损伤。无论外膜缝合还是束膜缝合，影响神经修复功能恢复的最终关键是能否正确地进行神经束的对接。 周围神经损伤后的修复和再生一直是困扰周围神经外科的一个难题，改善神经修复的微环境，寻求促进神经再生的有效方法也是这一领域的研究热点。对于断端没有明显神经缺损的外周神经损伤，传统的神经吻合方法（单纯外膜缝合、束膜缝合、外膜束膜缝合）延用了近百年。尹维田等提出传统的神经吻合方法有一定的局限性，神经断裂后，惟一恢复其神经功能方法是恢复神经的解剖连续性，要求相同的神经功能束对接方能恢复其功能。传统的断端紧密缝合很难达到相同的功能束对接，很难避免神经束的错对、神经束的遗漏（断端的逃逸）及吻合口的结缔组织增生。Ｃａｊａｌ于１９２８年首次提出神经再生理论，随后被众多学者所证明。根据外周神经具有很强的再生潜能，在适当的环境下，轴突可出牙伸展而长入远端的Ｂｕｎｇｎｅｒ管，进而实现外周神经的再生和功能的恢复，因此，一些学者提出了一种新的外周神经缝合方法，即自体神经外膜小间隙吻合法。它为促进周围神经再生提供了优越的微环境，可防止神经轴芽外生，具有更有效的功能再生，且有利于更多轴芽长入远端，提供更多成熟机会。不过这种新方法尚待进一步的实验和临床验证。无论采用哪种缝合方法，均基于显微外科技术。显微镜下手术修复神经视野清楚，能够彻底止血，减少对神经外膜及神经束的损伤，并减少粘连机会，最大限度的保护神经本身和周围组织的血管；同时它可以准确对接神经束，清晰辨别神经吻合口神经束外漏的情况，从而可以有效的促进神经髓鞘再生。 参考文献 [1] 马骁,卡索