老年肱骨近端骨折治疗进展.docVIP

老年肱骨近端骨折治疗进展【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2012)05－0485－01 【摘要】老年肱骨近端骨折是一类复杂骨折，治疗方法呈多样化，但目前仍未形成一固定的，能够被大多数学者所接受的治疗模式。为此笔者综合文献资料和临床经验，就老年肱骨近端骨折的非手术治疗和手术治疗做一综述，为选择最佳治疗方案提供理论依据。 【关键词】肱骨近端骨折；非手术治疗；手术治疗；研究进展 肱骨近端骨折是包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，作为临床常见的骨折之一，其发生率约占全身骨折的4%-5%，而在骨质疏松的老年患者其发生率达到10%［1］。目前对这类骨折的治疗方法较为多样化，适应证不同，各有利弊加之目前对疗效判定亦缺乏统一的标准，故治疗上一直存在较多歧义［2］。为此笔者综合文献资料和临床经验，就老年肱骨近端骨折的临床分型、肩关节功能评定标准以及治疗选择做一综述，为选择最佳治疗方案提供理论依据。 1 骨折的临床分型 肱骨近端骨折的正确分型对骨折治疗方法的合理选择具有及其重要的意义，目前临床上常用的是 Neer分型和AO分型。 Neer［3］于1970年在Codman的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出Neer分类法。Neer分类法主要依据骨折移位的程度（即以移位大于1cm或成角畸形大于45°）为标准进行分类而不是依据骨折的部位和数目分类的。肱骨近端骨折（包括几处的骨折）只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性即为轻度移位骨折，属于Ⅰ型骨折。Ⅱ型骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。Ⅲ型骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。Ⅳ型骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。Ⅲ型和Ⅳ型骨折为不稳定骨折，最易发生于老年骨质疏松患者。 1990年AO/ASIF［4］基于肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生以及骨折治疗的预后存在密切关系而提出新的分类标准。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为3型：A型为关节外单发骨折，此类骨折中肱骨头血循环正常，无肱骨头缺血坏死。B型为关节外两处骨折，波及到肱骨上端的三个部分，此类骨折中肱骨头血循环部分受到影响，有一定的肱骨头缺血坏死发生率。C型为关节内骨折，波及到肱骨解剖颈，此类骨折中肱骨头血循环常受损伤、易造成肱骨头缺血坏死。B型和C型骨折为不稳定骨折 虽然Neer分类法和AO/ASIF分类法均能准确判断和评价肱骨近端骨折的预后，有较高的可靠性及可重复性，但由于Neer分型利于制定骨折治疗方案，故临床运用较广泛［5］。 2 肩关节功能评定标准 针对肩关节手术后功能恢复情况，目前存在多种评分系统，如Wolfgang评分系统、Rowe评分系统、Neer评分系统、UCLA评分系统、ASES评分系统以及Constant-Murley评分系统等［6］。Wolfgang和Rowe评分系统是最早的肩关节评分系统，由于其存在设计上的缺陷，已逐渐被临床淘汰。UCLA评分给予疼痛、功能及活动度3项评估内容相同的权重，因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。Neer评分是应用较为广泛的评分系统，尤其是北美地区，其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。ASES评分系统是基于Neer的工作发展的一套完整、标准化的评分系统，包括患者自我主观评估（疼痛、稳定性、日常活动）和医师客观评估（活动度、体征、力量测试和稳定性）两个部分。Constant-Murley评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统，其特点为主观和客观评价结果所占比例是35/65。目前国际上公认的肩关节功能评分系统是Neer评分和、Constant-Murley评分和ASES评分系统。 3 非手术治疗 对于NeerⅠ型骨折及部分Ⅱ型骨折，多数学者主张采用非手术。非手术治疗方式主要有手法复位石膏或夹板固定、肩外展架固定、肩人字石膏、三角巾悬吊、悬吊石膏固定等。Hanson et al［7］对160例老年肱骨近端骨折患者行保守治疗并进行长达1年的预后随访，发现A型和B型骨折经保守治疗即可获得满意的临床疗效。利云峰等［8］对352例老年肱骨近端骨折患者分别采用手术和非手术治疗，其中非手术治疗采用夹板、外固定架进行固定。比较两者治疗效果，提示保守治疗组与手术治疗组优良率比较差异不大，但但保守治疗组的日常生活评分明显优于手术治疗组，这可能与保守治疗的无创性、易于恢复性有关。虽然手术治疗组有利于准确复位和固定，但出于老年人体质术后不容易康复等因素，认为在允许保守治疗的情况下优先选择保守治疗老年肱骨近端骨折较为合理。Koll