第十七章-医疗与护理文件记录.pptVIP

医疗与护理文件 又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值 医疗与护理文件 其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力 第一节 概述 医疗与护理文件的记录与管理 一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列 一、意义 沟通信息 评估依据 提供教学和科研资料 法律依据 考核 是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一 二、记录的原则 及时 准确 病人的基本资料必须准确无误 记录者必须是执行者，内容为客观事实 记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名 记录时经常出现的问题 护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前 使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等 完整 各种文件记录不得丢失、缺页 眉栏、页码、日期、时间填写完整 记录应连续，每项记录后签全名 下列情况必须记录并报告 经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因 提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征 合并症先兆 情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向 意外事件发生经过 病人外出的时间、地点及返院时间 简明 重点突出、避免过多修辞 使用医学术语和公认的缩写 清晰 按要求分别使用红、蓝钢笔书写 字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字 三、保管 门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管 三、保管 住院病历 包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等 保管分两种情况 1．住院期间病历 放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处 患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失 2．出院和死亡后的病历 整理后交医院病案室 按卫生行政部门规定的保存期限保管 四、排列 （一）住院期间病历排列顺序 （二）出院（转院、死亡）后病历排 列顺序 住院期间病历排列顺序 1. 体温单（倒排） 2. 医嘱单（倒排） 3. 入院记录 4. 病史及体检 5. 病程记录 （包括手术、分娩） 6. 会诊记录 7. 各种检查报告 8. 护理记录单 9. 住院病历首页 10 .门诊病历 出院病历排列顺序 1. 住院病历首页 2. 出院或死亡记录 3. 入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 各种检查报告单 7. 护理记录单 8. 医嘱单（顺排） 9. 体温单（顺排） 第二节 医疗与护理文件记录的书写 一、体温单 不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等 为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面 （一）眉栏项目 1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号 2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日 （一）眉栏项目 3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院 4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ” （二）40～42℃之间 用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间 如：入院于二十三时三十分 手术于十一时 （三）T、P、R曲线绘制 见体温单 T、P、R曲线 体温曲线 符号：口温为“?”，腋温为“x”，肛温为“○” 每小格为0.2℃ 按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连 体温不升，于35℃线处划一“?”，并在蓝点处向下划箭头“↓ ”长度不超过两小格，并与相邻温度相连 物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连 体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v” T、P、R曲线 脉搏曲线 符号：以“ ? ”表示、每小格为2次/分 相邻脉搏以红线相连 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为 “ ? ” 脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满 使用心脏起搏器的病人，心率应以“ ”表示 T、P、R曲