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第十七章 镇痛药 本章内容 第一节 痛觉及内源性调节系统 第二节 阿片生物碱类镇痛药 第三节 人工合成镇痛药 第四节 其他镇痛药 第五节 阿片受体拮抗剂 疼痛是许多疾病的症状，使机体受到伤害性刺激时的一种保护性反应，也是诊断疾病的重要依据。 镇痛药定义：是一类选择性作用于中枢神经系统特定部位、不影响意识，能消除或减轻疼痛的药物。 缓解疼痛药物分类： 1丶镇痛药：主要作用于中枢神经系统，不影响意识，镇痛作用较强。选择性的消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。 2丶解热镇痛药：镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用 第一节 痛觉及内源性调节系统 一丶痛觉信号的传递 （一）痛觉感受器和致痛物质：痛觉感受器在形态上是游离的神经末梢，广泛分布在皮肤丶内脏丶肌肉等，对各种强烈刺激如电刺激也能发生反应。此外，还具有不易产生适应，容易引起敏感性增强的特点，具有明显的保护意义。 （二）皮肤痛 （三）内脏痛 第二节 阿片生物碱类镇痛药 （一）吗啡 体内过程 口服给药，肠胃易吸收，首关消除大，生物利用度低， 皮下和肌肉注射吸收较好，肝脏代谢可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低，经肾脏、乳汁及胆汁排出。 药理作用：吗啡是镇痛药的代表主要作用于中枢神经系统及胃肠平滑肌。 中枢神经系统 (1)镇痛：皮下注射5-10mg 显著减轻疼痛，作用持续6小时 用于各种疼痛。对慢性钝痛急性锐痛，作用强，选择性高。作用在脑室及导水管周围灰质和脊髓胶质区的阿片受体 ，意识清楚。 （2)镇静和欣快 ：激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体 消除疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧，提高对疼痛的耐受力。出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。安静时易诱导入睡，但易唤醒。 （3）抑制呼吸 :降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑 桥呼吸调整中枢.治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少 。急性中毒：呼吸频率可降至3-4次/分，可用中枢兴奋剂拮抗 。 （4）镇咳：作用延脑孤束核的阿片受体—抑制咳嗽中枢。 （5）其他：兴奋支配瞳孔的副交感神经——缩瞳、 针尖样瞳孔（中毒表现）；兴奋脑干催吐化学感受区——恶心、呕吐；抑制促性腺释放激素和促肾上腺皮质释放激素的释放 、抑制抗利尿激素释放等。 平滑肌 （1）消化系统：便秘 延缓肠内容物通过 胃窦张力增加——胃排空速度减慢、小肠静息张力增加 —— 推进性蠕动减慢、结肠张力增加 —— 推进性蠕动减慢或消失、中枢抑制 —— 便意迟钝 。抑制胆汁、胰液和肠液的分泌 (2)心血管系统: 1 体位性低血压：扩张血管、外周阻力↓ 、抑制压力 2 抑制呼吸：CO2 积蓄、脑血管扩张、颅内压增高 3 其他 1）排尿困难、尿潴留、输尿管张力和收缩幅度↑、抑制膀胱排空反射、膀胱外括约肌张力和膀胱容积↑ 2）哮喘：支气管平滑肌兴奋性↑ 3）降低分娩子宫张力——产程延长 临床用途 1.镇痛 ：用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛。胆绞痛和肾绞痛，心肌梗死性心前区剧痛。 2.心源性哮喘辅助治疗 心源性哮喘 —— 急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。需强心、利尿、扩血管等综合治疗。吗啡：镇静和欣快、减轻病人的烦躁和恐惧、抑制中枢对CO2敏感性、呼吸由浅快变深慢、扩血管减少回心血量减轻心脏负荷等。 3.止泻 不良反应 1.治疗量:恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等 2.连续多次给药机体易产生耐受性和依赖性 3.急性中毒 原因：用量过大 表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹 抢救：人工呼吸，给氧呼吸抑制—用纳洛酮治疗 4、禁忌证 禁用于:分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘,肺心病患者，颅高压患者,严重肝功能减退者及新生儿等. 可待因（甲基吗啡） 口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高 肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡 镇痛为吗啡的1/12， 镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用 用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛 第三节 人工合成镇痛药 哌替啶（ pethidine ），度冷定( dolantin ) 体内过程：口服生物利用度40-60%，一般注射给药。血浆蛋白结合率40%，半衰期3小时 经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶。后者有明显中枢兴奋作用 药理作用 1.中枢神经系统 1)镇痛效力约为吗啡的1/7 ~ 1/10。成瘾较慢，戒断症状持续时间较短 2)消除紧张、焦虑、烦躁不安等反应 3) 抑制呼吸：较弱。降低呼吸中枢对CO2的敏感性 4) 兴奋延脑催吐化学感受区恶心呕吐 5) 增加前庭