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努力对人为错误进行未然防止 Hiyari hat的信息収集 　　　300:29:1 海因里西法则 　　　下工夫从１中能发现３００ 通过trouble备忘录进行問題抽出(事件报告)　 目的 ?提高兴趣 ?情報の共有 ?了解職場の弱点 ?获得作業改善点 運用課題 给提出者以奖励 不記名原則 提出途径是直接给收集者 　(不经过上司) 高効果的反馈方法 * trouble备忘录(事件报告) * 市場流出低水平错误的内容 大半是検査工程以降的错误 　不良品の混入 　　　(落下品、袋和sleeve内残留品) 　未検査品の流出(和検査完品的混合) 　異機種混入 　　　(从検査到梱包之间移動時混入) 　員数間違い(梱包错误) 　标签間違い(梱包時の错误) 需要对依靠人的注意力的作業进行点検和改善 * 市場流出低水平错误的防止 検査工程以降の作業の徹底見直し 整理、整頓、清掃の徹底　(混入防止) 　　残留製品を無くす、識別、色別 始業時、終了時の確認の徹底 　　part feeder内の点検、落下品 作業間作業的检查 　　保管棚的識別、分類、移動tray 和袋的状態 梱包時の機種とロット番号確認 　　标签内容確認、補充以及抽样作業的错误防止 特別作業発生時の低水平错误防止を視点とした作業内容確認 　　再検査、修正、調整作業、特設作業場所での混入防止 　　紧急对应時更需要冷静 * 引用文献、参考文献 人为错误 　　　小松原明哲　著　　丸善株式会社　発行 実務入門　人为错误を防ぐ技術 　　　河野竜太郎　編著　 　　　東京電力㈱技術開発研究所　ヒューマンファクターグループ　著 　　　日本能率協会マネジメントセンター　発行 低水平错误撲滅大全 　　　エス?ピイ?エス経営研究所　監修　日刊工業新聞社　発行 図解でわかる生産の実務　不良ゼロ対策の進め方 　　　佃　律志　著　　日本能率協会マネジメントセンター　発行 図解雑学　失敗学 　　　畑村洋太郎著　ナツメ社　発行 * 结束语 　　用充分考虑人性错误的品質管理系统和管理创造出世界著名的工厂在和其他公司的竞争中胜出。 　　　　　ご清聴有難うございました。 * 为消除低水平错误导致的不良 从人性因素方面进行的努力 * 目录　Ｃｏｎｔｅｎｔｓ 事故及其原因 人为错误的定义 人为错误的分类及其背后要因 ｍ－ＳＨＥＬ　模式 4M(5M) 人为错误产生的原因 「勉强的商谈」「不能进行的商谈」 「看错?错觉」 「错误」 记忆中的「忘记」 「知识不足」「能力不足」 「违反」 背后要因 团队错误 人为错误的汇总 人为错误的对策 人为错误的对策内容 低水平错误对策的内容 低水平错误的评分基准 工程设计上的对策 人为错误的防范措施 问题笔记(事件报告) 市場流出的低水平错误的内容 市場流出的低水平错误的防止　 * 事故及其原因 　　　　 汽车的加速和制动装置踏错造成的事故 　　　每年　５０００件以上／日本国内 　　　踏错了是驾驶员不好吗？ “由于没有注意，踏错了！！” 车的构造不好？ “人当然是会犯错误的” * 人为错误的定义 人为错误 应该做的事没去做 不该做的事去做 人性因素 人、设备机器、作业环境等　围绕着人的所有要素。 人性因素的要素 SHEL (m-SHEL),4M(5M) * 人为错误的分类及背后要因 人为错误 Omission Error 　(漏做、忘做) Commission Error 　(做错) Extraneous Act 　（多余的行为） Sequence Error 　（顺序错误） Time Error 　（时机不对） 「不合适的商量」「无法进行的商量」　　　　　　　　　　　　　　 　　人的能力所不及 判断上的「错误」 　　理解错、想错、 　　考虑错等 记忆中的「忘记」 　忘记做过等、 「能力不足」 　作业的完成能力、技能不足 「知识不足」　 　　　不知道应该做什么 「违反」　　偷工和怠惰等 从结果来分类 从原因来分类 背后要因 身体状况　积极性　注意 环境　 時間　　等等 * ｍ－ＳＨＥＬ　模式 Ｓｏｆｔｗａｒｅ(S) 作业程序、作業指示、教育训练的内容等 Ｈａｒｄｗａｒｅ(H) 工具、机器、设备等 Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ(E) 　照明、噪音、温湿度等 Ｌｉｖｅｗａｒｅ(L) 人　中心的L是操作者本人 外面的L是周围的人们 m（management） 　　 （東京電力（株）技術開発研究所） * 4M(5M) 人为错误的訴求先 　①man 人　　本人、上司及同僚等人的要素 ②machine　 道具、机械、设备等要素 ③media　　 照明、噪音及其他环境要素