肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中大肠埃希菌的耐药性分析.doc

肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者腹水中大肠埃希菌的耐药性分析 朱宏斌1，王伟军2 1浙江省玉环中医院消化科 玉环 317600；2浙江省台州医院路桥院区检验科 台州 318050 [摘要]目的 探讨肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者腹水中分离(ESBLs)的检测。方法 对54株肝硬化并发SBP患者腹水中分离/舒巴坦的耐药率均30%；对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、氧氟沙星的耐药率均50%。产ESBLs菌株对17种抗生素的耐药性绝大部分均高于非产ESBLs菌株。结论 肝硬化伴SBP患者腹水感染大肠埃希菌对抗生素耐药的主要原因是产生ESBLs。经验用药可选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和头霉类抗生素，对重症感染一般首选碳青霉烯类抗生素。 [关键词]肝硬化；自发性细菌性腹膜炎；大肠埃希菌；超广谱β-内酰胺酶；耐药 　 自发性细菌性腹膜炎(SBP)是肝硬化晚期常见的并发症，预后差，病死率高[1]。由于SBP患者的临床症状与体征常不典型，缺乏特异性，故对有腹水的肝硬化患者常规行诊断性腹穿，早期诊断、及时足量用有效抗生素治疗是改善其预后的主要因素[2]。SBP的致病菌主要来自肠道，大多数为G-杆菌，其中以大肠埃希菌为主。由于抗生素广泛且不合理的应用，特别是第三、四代头孢菌素的大量使用，使大肠埃希菌耐药率逐年上升，其主要原因是产生了超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)[3]。现对我院分离产，现将结果报告如下我院分离ESBLs鉴定试剂均购自杭州天和微生物试剂有限公司，用肺炎克雷伯菌ATCC700603和大肠埃希菌ATCC 25922 做ESBLs测定的阳性及阴性对照。 1.2. 细菌鉴定和药敏试验：采用法国生物梅里埃公司的Vitek-32型微生物分析仪和GNI+鉴定卡进行细菌菌株；采用纸片扩散(K-B)法进行药敏试验。 1.3. ESBLs检测 1.3.1. 筛选试验　凡头孢他啶抑菌环直径≤22mm，头孢曲松≤25mm，氨曲南或头孢噻肟≤27mm的菌株均为可疑菌株，应进一步做确证试验。 1.3.2. 确证试验　用头孢他啶(30μg/片)和头孢他啶/克拉维酸(30μg/10μg)，头孢噻肟(30μg/片)和头孢噻肟/克拉维酸(30μg/10μg)进行检测，当两种药物中任一种加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌环直径≥5mm时，即可确认为产ESBLs菌株。 2. 结果 从54株大肠埃希菌中检出产ESBLs菌株25株，检出率高达46.3％。大肠埃希菌对头孢西丁、亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均30%；对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、庆大霉素、复方新诺明、环丙沙星、氧氟沙星的耐药率均50%。产ESBLs菌株对17种抗生素的耐药性绝大部分均高于非产ESBLs菌株。见表1。 表1：产ESBLs菌株与非产ESBLs菌株对17种抗生素的耐药性 抗生素 总耐药率(%) 产ESBLs菌株(n=25) 非产ESBLs菌株(n=29) 耐药菌株 耐药率(%) 耐药菌株 耐药率(%) 氨苄西林 92.6 24 96.0 26 89.7 哌拉西林 83.3 23 92.0 22 75.9 头孢唑林 68.5 22 88.0 15 51.7 头孢噻肟 64.8 21 84.0 14 48.3 头孢曲松 59.3 19 76.0 13 44.8 头孢他啶 57.4 20 80.0 11 37.9 头孢吡肟 37.0 14 56.0 6 20.7 头孢西丁 25.9 11 44.0 3 10.3 亚胺培南 1.9 1 4.0 0 0 氨曲南 48.4 19 76.0 7 24.1 庆大霉素 61.1 17 68.0 16 55.2 丁胺卡那霉素 24.1 9 36.0 4 13.8 复方新诺明 75.9 23 92.0 18 62.1 环丙沙星 66.7 19 76.0 17 58.6 氧氟沙星 79.6 23 92.0 20 69.0 哌拉西林/他唑巴坦 22.2 9 36.0 3 10.3 头孢哌酮/舒巴坦 16.7 7 28.0 2 6.9 讨论 SBP是肝硬化失代偿期常见的并发症，发生率高达10%～40%[1]，其发病机制主要与肠道菌群失调，肠黏膜通透性增加，肠道细菌移位有关，也与机体免疫力下降相关。腹水是良好的培养基，一旦感染则易诱发和加重肝衰竭进程，导致多脏器衰竭致死亡，因此肝硬化患者合并腹膜炎及早合理地使用抗菌素尤为重要。大肠埃希菌是肝硬化伴SBP患者主要的致病菌。产ESBLs是大肠埃希菌对第三代头孢菌素耐药的主要原因。ESBLs由质粒介导，底物谱广，能水解大多数青霉素类、头孢菌