肝性脑病的病理生理.doc

肝性脑病的病理生理 首都医科大学附属北京天坛医院 杨昭徐 幻灯 2 的示意图。中心部分是肝脏，肝功能不全。在肝脏本身对一些氨的产物。实际上就是蛋白质代谢的一个终产物。主要是从肠道来的。这有个肠道。肠道在肠道菌群的作用下，可以分解很多蛋白质的终产物。其中就形成谷氨酸，谷氨酰。这些氨类的物质，可以不经过肝脏解毒，而直接分流到血流当中，当中，进入到血脑屏障。这是个非常重要的关键部位。它的源头最主要的是在肠道。肠道是是氨基酸代谢最重要的产物，是产生氨的最重要的场所。所以肠道，肝脏，现在大家都公认，有一个肝肠轴。这个环节，这个锁链，当中任何一个部分的打击，都可能造成氨的产生过多，清除过少。肝脏无病可以造成损害，有病可以加重。对于这个氨的产生。比较小部分的是在肌肉组织产生的。肌肉组织，也可以形成谷氨酸，谷氨酰胺。谷氨酸可以结合氨来清除氨。如果肌肉组织有损伤，出现代谢障碍，或者缺乏胰岛素的平衡作用。可能存积大量没有被代谢的谷氨酸。就不能够结合更多的氨。这些氨也同样可以的进入到血流，参与分流，进入到脑部，血脑屏障。另外一部分是通过肾脏。肾脏的细胞，也可以进行谷氨酸，谷氨酰胺的代谢。也不断的通过结合氨，谷氨酸结合氨，形成一些血溶性的、能够从肾小管清除掉的、作为尿的成份清除废物，给清除掉。增加氨的去路。如果在肾上有病。或者在肝病的基础上存在肝综合征。大量的肾脏有效利用率减少，就通过肾脏来清除氨的作用就削弱了。不管是从肠道，肌肉、肾脏，这些因素，最后都要造成氨的产生过多。去除去路减少。加速的通过血脑屏障，进入到脑组织。我们最重要受打击的就是星型细胞，星型细胞在线粒体里面，是来进行氨基酸的代谢，三羧酸循环。就氨基酸的代谢当中，通过三羧酸循环，α酮氨酸的代谢可以产生谷氨酰胺，谷氨酰胺进一步进入到神经元。神经元的突出部分，在正常的情况可以完成氯的代谢。如果在它的表面一些受体收到氨的毒性作用以后，这些受体发生改变。不能够进行正常的突触之间的离子的交流，比如在突触后神经元，这些神经元引起氯的泵出，泵出的这个泵发生破坏，不能把大量的氯释放到突触的间隙当中。大量的氯，可以进入到突触后的神经元，就使神经的正常的传导发生中断，发生抑制的作用。总体我们看，在这个当中，所有的中毒当中，氨中毒是非常重要的因素。 氨主要是从肠道来的。肠的上皮细胞里进行着氨基酸的代谢，特别能够把谷氨酰胺，结合分解成氨和谷氨酸。在正常的情况下，这是个可逆的过程。肠道在细菌分解的情况下，这些含氮的物质，蛋白质代谢终的产物的尿素，也可以产生氨，这两种来源都是可逆的。对谷氨酰胺来说。在肠道，如果 PH 小于 6 的情况下，偏于酸性的情况下，有利于氨在进一步结合氢离子，变成无毒的、水溶性的、金属的铵。这种铵可以通过粪便，水溶性的排出去。但是如果在肠腔的PH比较高。出现代谢性的碱中毒的情况下。大于6的情况下，大量的这种离子型的铵，就四价的氨，又可以分解成铵。这种铵，它就进一步通过肠壁进入到血流里面，产氨增多，增加分流到脑部。 氨的毒性环节，现在研究得相当透彻。从宏观、从微观说，可以大体上看它作用的靶位。首先，它可以直接影响神经递质的释放，影响到神经细胞的突触受体，影响到递质的转运。第二方面，可以在代谢的过程当中产生一氧化氮活化，可以进一步产生其它的活性氧，构成成氧化应激的损伤。即所谓二次的打击。可以影响钙的通道。在钙离子的参与下，影响进一步的代谢。可以影响记忆的生理过程。影响到脑的血流的分部。影响到信使核糖核酸和蛋白的表达，影响线粒体的功能，可以影响外周的GABA，γ-氨基丁酸，苯二氮卓受体这个复合体的配体的结构。另外也影响神经类固醇的合成。神经类固醇在肝性脑病病理生理的作用，受到重视。另外在有炎症的一些诱导之下，氨也可以产生过多。在氨存在的情况下，也诱导一些炎症细胞因子的产生。可以直接引起星型细胞的肿胀，让它失去功能。可以造成视神经的活化。有氨的损坏，让它对氨更为敏感，氨可以直接影响到脑的电位。使细胞的膜电位发生破坏性的打击。失去正常的传导功能。影响颅内压，因为神经细胞的水肿。汇集在一起，就形成颅内压增加。进一步加重脑的损伤和影响脑部的供血。也可能影响到， N 钾硒和门冬氨酸环磷酸鸟苷这个关键受体的作用，也进一步加重神经递质的破坏释放和转运。 有关氨对脑的毒性，有以下这些方面：直接干扰脑细胞的三羧酸循环。三羧酸循环是三个羧酸，它的循环直接影响到糖代谢、脂肪代谢和氨基酸的代谢，在三羧酸循环当中，要形成大量的高能磷酸键（ATP）， ATP是脑的重要能源。第二方面增加脑的神经抑制递质，将增加酪氨酸，苯丙氨酸，色氨酸，它的摄取。第三方面，它可以直接损伤星型细胞，星型细胞可以形成病态的 Alhzeimer Ⅱ 型细胞。就是痴呆型的细胞，干扰神经膜的离子转运。直接干扰神经的电生理活动。影响脑的基因的表达。特