第五章-东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书.docVIP

东南大学附属中大医院重症医学科ECMO知情同意书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 诊断 体外膜肺氧合(简称ECMO)是将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合后，再将氧合血灌注入体内，以维持机体各器官的供氧，能对严重的可逆性呼吸循环衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分的休息，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。ECMO治疗期间，心脏或/和肺得到充分的休息，同时又能够保证血流动力学处在相对稳定的状态。 根据病情患者需要ECMO进行辅助治疗，本院医师将本着为患者消除病痛尽一切努力，认真负责，细心谨慎，严格按规范操作，为依法维护医患双方合法权益，建立相互信任理解的医患关系，我院特告知如下事项，便于患者及家属考虑并作出选择。 一、由于目前医疗科学水平所局限，即使医务人员已认真尽到工作职责的情况下，在ECMO过程中可能发生以下并发症和意外，需要向家属说明： 患者对药物如肝素等的过敏及不良反应； 动静脉插管可造成局部血肿、血管损伤、出血、神经损伤、心包压塞、血气胸、导管脱出，穿刺置管不成功等； 治疗过程中可能出现出血、渗血、血栓、循环意外、脑血管意外、心律失常、空气或血栓栓塞血肿感染动静脉瘘动脉瘤家属对以上情况表示理解，是否同意治疗 家属 （签名） 与患者关系 关系人 （签名） 与患者关系 年 月 日 经治医师签字 年 月 日