GSK-血透-长期导管患者的血透抗凝.pptVIP

中心静脉置管的主要使用类型 急诊血液净化者 等待自体动静脉内瘘或人造血管内瘘成熟阶段 血管条件差，无法行自体或人造血管内瘘者 内瘘阻塞者 短期内准备肾移植者 惧怕穿刺疼痛而拒绝行内瘘手术者 中心静脉留置导管血栓的形成原因 基础疾病 患者本身的高凝倾向 置管部位 颈内静脉是首选的插管部位 双腔导管的长度 导管尖端位置不佳 长期导管患者的血透抗凝 血栓形成的危险因素 选择性雌激素受体调节剂 血红球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合征 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 静脉留置导管 原发性或获得性血栓形成倾向 手术 创伤（大的创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗（激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 怀孕期和产后 含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗 Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S 肾 内 科 相 关 血透患者中血管通道的比例 Nefrología 2008; 28 (1) 48-55 血液透析患者常见的血栓种类及发生率 James SK. Antithrombotic agents and the prevention of access thrombosis. Seminars in dialysis,13(1),2000,pp 40-46 中国现代实用医学杂志,2005,4(4):69 中国现代实用医学杂志,2005,4(4):69 血栓形成机制及处理措施 形成原因 处理措施 导管因素：导管使用后封管处理及使用间隔 及时清洗、封馆 间隔较长应重新封管 更换导管 2 抗凝剂因素：抗凝效果 抗凝处理 促纤溶治疗 1 1 卫生部，血液净化标准操作规程（2010 版）p59 2 护理与康复.2008.7(2):112 抗凝在血液透析中的重要意义 Nephrol Dial Transplant (2002) 17 [Suppl 7]: 63-71 《欧洲血液透析最佳临床管理指南（2002）》 指南5.1.1 为了防止凝血，血液透析过程必须使用抗凝/抗血栓形成药物 抗-Xa因子活性： LMWH显著高于UFH  Sergio Stefoni, et al. Nephron 2002;92:589–600 抗-Xa因子活性（U/ml） 凝血功能： LMWH的凝血时间显著低于UFH  Sergio Stefoni, et al. Nephron 2002;92:589–600 aPTT 部分凝血活酶时间 速碧林 普通肝素 完全凝结百分比 0 0.36±1.17 p=0.038 部分凝结百分比 17.9±1.9 26.3±2.3 p0.01 纤维圈形成百分比 9.4±1.1 14.5±1.8 p=0.002 肉眼可见凝块 10.9±1.4 15.9±1.7 p0.01 血管通路血栓疗效： 速碧林?更有效防止完全或部分血凝 P.LEBON, 1995 出血倾向： LMWH显著低于UFH  黄巍,等.护士进修杂志,2009,24(3):226-227 p均0.05 与UFH相比，速碧林?抗凝活性高，无需常规监测 Stefoni S etal Standard Heparin versus Low-Molecular-Weight Heparin Nephron 2002;92:589–600 低流速透析时，速碧林?显示比UFH更高的抗凝活性 相比UFH，速碧林?在透析时对aPTT无任何影响，无需常规监测 抗 Ⅹa 水平 长期透析患者应用LMWH较少蓄积 基线水平 透析结束 下次透析 48h 长期透析患者应用LMWH后抗Ⅹa水平变化示意图 Grau E, Siguenza F, Maduell F, et al. Low molecular weight heparin (CY-216) versus unfractionated heparin in chronic hemodialysis. Nephron 1992;62:13-7 小结 使用长期导管进行血透的患者极易发生血栓 长期使用普通肝素抗凝存在多种潜在风险 低分子肝素可以减少出血倾向、骨质疏松、高脂血症出血的风险 * 2008ACCP指南明确了血栓形成的各种危险因素，其中，与肾内科密切相关的就是肾病综合征以及静脉留置导管（常见于血液透析患者），这两种情况下都会使血栓形成的风险增高。 * 自体动静脉瘘的血栓发生率每年为10～35％/年；而中心静脉插管的血栓发生率几乎接近100%。 血液透析血管通路相关性血栓的比例在自体动静脉瘘为 10～35％/年，在PTFE人造血管 中为 30～65％/年，在中心静脉插管