第三节脑血管病上消化道出血护理常规.docVIP

第三节 脑血管病上消化道出血护理常规 一般护理常规 脑血管病合并上消化道出血是由于脑出血或脑梗死的脑水肿高峰期致使视丘下部受到损害，均可出现上消化道应激性溃疡。心、肝、肾周围循环均受到影响，出现液体量明显不足或潜在不足，排便异常，组织灌注量异常，心输出量减少，应做好一般护理，及时识别与抢救，以挽救生命。 稳定患者情绪，解除恐惧心理。 绝对静卧，给予休克卧位，并注意保暖。 立即建立液体通道，及时、有效地按医嘱完成止血、输血的治疗方案。 建立重症记录，严密观察患者病情变化，定时测量T、P、R、BP，并注意观察呕吐物及大便次数、量和颜色；观察肢端温度、皮肤色泽、意识状态，准确记录尿量，以判断出血的动态。 正确判断和记录出血量、出血速度、是否持续出血，不能将每次的呕吐及黑粪的量都按全血记录。 严格执行医嘱，合理安排输液顺序，先盐后糖，先稀后浓，并根据病情调节滴速。 输血时严格执行查对制度及无菌操作规程，并注意观察有无输血反应。 加强基础护理，保持室内空气新鲜，防止交叉感染。 严重呕血或伴有恶心呕吐者暂禁食。 备好抢救药品和物品。 输血和止血治疗与护理 出血使有效循环血容量不足，静脉回心血量相应减少，使心排血量明显降低，致使各脏器外周血管收缩和组织灌注不足，组织缺氧，功能障碍，出现失血性休克，应及时给予输血和止血治疗。 输血治疗 输血目的 恢复血容量。 改善贫血。 输血前准备工作 家属签字。 采血样检查：肝功、乙肝二对半、梅毒螺旋体、艾滋病病毒。 血型鉴定和交叉配血。 氯苯那敏（扑尔敏）10mg肌内注射。 输血类型 全血或成分输血。 输血量 急性失血者：输入和失血量相应的血液。 慢性失血者：使血红蛋白维持在70g/L左右。 输血注意事项 严格三查七对，两人核对无误后方可输入。 根据病情，掌握输血速度。 输入两个单位以上血液时，2次输血之间输少量生理盐水。 输血时，血液内不得加入其他任何药物。 密切观察有无不良反应。 输血禁忌 颅内压增高为禁忌，但可输入白蛋白。 出血治疗 以内科止血为主：包括局部止血及全身应用止血药。 局部止血8%盐水10ml或冰盐水10ml频服。 全身用药：巴曲酶（立止血）1kU肌内注射同时1kU静脉注射，氨甲苯酸（止血芳酸）0.4~0.6加入5%葡萄糖溶液500ml或0.9%氯化钠50ml静脉滴注。 第四节 脑血管病昏迷护理常规 脑血管病致昏迷主要是脑干上行网状激活系统和大脑皮质广泛受到抑制所产生的一种临床症状，重症的脑血管病患者发病后很快进入昏迷状态，并出现全身脏器的各种并发症。因此，一般常规护理在脑血管病患者急性期的抢救和治疗中起着重要的作用。 将患者安置在抢救室中，准备好抢救药品和物品，以便于抢救治疗。 严密观察T、P、R、BP、意识和瞳孔的变化，在生命体征未稳定时要15~30min观察1次病情，稳定后每2h观察1次，并详细记录，发现异常及时通知医生，采取抢救措施。 保持呼吸道的通畅，防止舌后坠并及时清楚口腔分泌物，防止吸入性肺炎的发生，尽量采取侧卧位或半卧位，保持头偏向一侧以利引流，必要时配合医生行气管切开术。 每天测4次体温，如有中枢性高热及时给予物理降温并持续中流量吸氧，头部冰袋冷敷，以减轻大脑耗氧量。 插鼻饲胃管，少量多次给予流食，以维持体液和营养，并保证内服药的及时摄入。 加强皮肤护理，每2h翻身1次，保持皮肤清洁干燥预防压疮的发生。 对尿潴留者行留置导管，每4h开放1次，每周更换导尿管1次，每周尿检1~2次，并定时行膀胱冲洗，预防泌尿系统感染。 加强口腔护理，每天2次。 患者因昏迷，眼睑闭合不全，易发生角膜炎、角膜溃疡，可用盐水纱布遮盖，每天更换3~4次。 注意使患者肢体保持于功能位，以预防肢体挛缩、变形及神经感染。 病室内每天定时通风换气，并减少探视，避免交叉感染。 第五节 脑血管病瘫痪护理常规 偏瘫护理常规 由于脑干的运动神经核受损及皮质脊髓束和皮质脑干束受到不同程度的损害，可表现为脑神经的上、下运动神经元瘫痪，给患者生活自理造成不便，心理上造成创伤，也给患者家庭带来一定的负担，因此要做好偏瘫护理。 观察偏瘫的分布及其程度，有无伴随症状。 尽力保持患肢在良好的功能位置上，并经常进行麻痹肢体的被动活动与局部按摩，并注意做各小关节的活动，配以针灸和理疗。 患侧肢体注意保暖，并防止烫伤，如有水肿，给予垫高，以利静脉回流。 瘫肢运动功能开始恢复时，应鼓励患者多做主动锻炼，并指导其以健侧肢体协助病侧锻炼。 做好皮肤护理，预防压疮的发生，每2h改换体位1次。 患侧卧位：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置软垫。 患侧卧位：患侧上肢伸展位，健侧上肢屈曲于胸，患侧下肢屈曲，足下放置软垫。 健侧卧位：患侧上肢内收，于胸肘下放置垫子；患侧下肢屈曲，腿下放置软垫；背