2008年美国糖尿病学会年会最新消息八大焦点引人瞩目.docVIP

2008年美国糖尿病学会年会最新消息八大焦点引人瞩目今年6月初，第68届美国糖尿病协会（ADA）科学年会在旧金山召开。来自世界各地糖尿病领域的专家、学者21 000多人与会，探讨该领域的热点、焦点问题。今年ADA年会议题包括糖尿病（1型、2型）预防、病因学（基因、环境、炎症等因素）、糖尿病并发症（尤其是糖尿病与心血管疾病之间的关系）、新型治疗策略（口服药物、胰岛素）、糖尿病患者管理等方面问题。具有轰动性的“控制糖尿病心血管风险研究”（ACCORD）等研究结果公布，成为本次盛会备受瞩目的焦点。 一、血糖控制与大血管并发症 统计发现，约80%的糖尿病患者是死于心脑大血管并发症，这是改善预后的关键。本次年会公布的血糖控制与大血管关系的几项研究结果，是会议的最大亮点。 话还得从半个世纪前谈起，那时磺脲类降糖药刚发明。用了药，血糖是降了，但对病人究竟有没有利呢？实践是检验真理的唯一标准。当时美国几所大学联合进行了研究，结论是磺脲类反而使病人心血管病死亡率增高。当时引起轩然大波，最终认为该研究的设计有问题，结论不可靠。此后，美国花了一亿多美元进行了代号为DCCT的研究，对象是用胰岛素的1型糖尿病（DM）患者。于1993年公布了结果，确认强化控制血糖可减少约2/3微血管并发症，明显改善预后。这是一个里程碑！ 可是占患者绝大多数的2型糖尿病患者又如何呢？欧洲国家又进行了代号为UKPDS的研究。结果与DCCT一致，即强化治疗可减少微血管并发症，可是对大血管并发症减少还不够显著，可能与血压、血脂是否控制有关。 此后的几项研究结果同时在这次会议上公布。代号为ACCORD的研究，对10 251例2型DM分为强化治疗组及标准治疗组，两组糖化血红蛋白（A1C）目标各为＜6%及7%~7.9%，用降糖药不限。于2008年2月因发现强化组的总死亡数比标准组高，各为257及203例，相当于14/1 000病人.年及11/1 000病人.年，因而提前终止了强化组治疗，全部改为标准组。此次会上对降糖效果进行分析，还是认为强化治疗非但不能减少，反而增加总死亡率。增加的死亡原因以猝死较多，与低血糖无关，与所用药物及增重等因素也无关。但强化组心血管事件减少。 另一项代号为ADVANCE（强化降糖和降压对大血管和微血管事件的影响研究）的研究，对11 140例2型DM，强化组的A1C目标定为≤6.5%，且一开始用达美康缓释片，如血糖不能达标则再加其他降糖药。此结果与ACCORD不一样，并未见强化组死亡率增加，但也未见心血管疾病减少，倒是见到强化组可明显减少肾病（一种微血管并发症）的发生。 还有一项代号为VADT（退伍军人糖尿病研究）的研究，主要对象为1 791例美国退伍军人2型DM。强化组及标准组的A1C目标各为＜6%及8%~9%，用降糖药不限，戒烟，加用阿司匹林，降压降脂。结论认为，强化治疗时的病程很重要，病程在10年以内者强化治疗有好处，病程久者强化治疗反而可能有害。 这三项研究的共同点都显示，病程短者强化治疗有好处。ACCORD研究中基础A1C＜8%者预后较好。ADVANCE中原无大血管病史者预后好。VADT也一样。其次是防治低血糖很重要。强化治疗大多增加了低血糖的发生率，而ACCORD及VADT的死亡者中有些是猝死，低血糖与猝死的关系很值得研究。 从这些研究中可以看出，年龄较大、病程较长、血糖较高、已有明显大血管病史者不宜强化血糖控制，血糖降低不宜太急，也不宜太低。 但不要以为这些研究都未见降糖能减少大血管病，因而不必控制血糖了。实际上如果不控制血糖，则死亡率可能达50/1 000病人.年，远远比控制血糖者高。而且控制血糖对微血管病变的好处是肯定的。我们应该同时控制血压及血脂，这样才可能降低大血管病变的发病率。 二、平均血糖的概念 以上这些研究的目标都是A1C水平，而不是单个血糖测定结果。原因是血糖在一天中有波动，单测一次血糖并不能说明问题。而一般认为，A1C可代表近二三个月的血糖水平。 为了科学地证明这一点，2004年国际上成立了一个工作组，于此次会上公布了研究结果。有507例糖尿病及非糖尿病者，于3个月内每人平均各测血糖约2 700次，最后统计结果认为，A1C与估测平均血糖（eAG）呈良好线性关系，其换算公式为： eAG（mmol/L）=1.59×A1C－2.59 大致来说，A1C 7%相当于平均血糖8.6 毫摩尔/升(mmol/L)。 将来临床测定A1C可能同时报告A1C（%）及eAG（毫摩尔/升）。这样医生和患者可更直接地了解血糖水平，知道是否要调整药物。当然，应用胰岛素者还应测当时血糖值。 三、餐后血糖与心血管疾病 过去的研究一直认为，餐后血糖较空