256例腹部手术围术期高血压处理.docVIP

256例腹部手术围术期高血压处理随着高血压患病率的升高外科患者中伴高血压病者数量有增多趋势，成人高血压达15％～20％，老年人群达84％。高血压患者围术期充分控制血压是保证手术顺利进行、减少术后并发症的关键。我院2003年1月～2008年12月收治行腹部手术高血压病患者256例，现就围手术期高血压的处理总结报告如下。 资料和方法 2003年1月～2008年12月腹部手术伴原发性高血压病人256例(除外继发性高血压)，男129例，女127例；年龄37～78岁，平均53.6±5.8岁。按照1999年世界卫生组织/国际高血压联盟高血压分类标准：1级高血压[SBP140～159mmHg和(或)DBP90～99mmHg]125例；2级高血压[SBP160～179mmHg和(或)DBP100～109mmHg]108例；3级高血压[SBP≥180mmHg和(或)DBP≥110mmHg]23例。1级及2级高血压患者无心、脑、肾并发症，23例3级高血压患者中合并脑血管意外1年以上的8例，合并冠状动脉性心脏病9例，合并肾功能不全4例。 围术期高血压的处理方法：①术前准备。在患者入院后应详细了解病情，术前服降压药的情况，血压的控制情况，有何并发症；对于择期行手术治疗的病人一般降压目标值以149/90mmHg以下或下降原血压的20％为宜；三级高血压术前舒张压低于110mmHg。可根据患者的高血压分期和适应证选用相应的降压药。一级高血压患者可服用利尿剂；二级高血压患者服用钙离子拮抗剂定或加β受体阻滞剂；三级高血压选用钙离子拮抗剂加转换酶抑制剂；可采用单药治疗或联合治疗的方法，适当的联合治疗与单一用药相比降压疗效倍增且不良反应更少。对伴有心、脑、肾损害的严重高血压患者，术前更应有充分的准备，降压药可持续至手术前夜，以保持高血压患者的循环功能稳定。若经治疗血压一直≥180/110mmHg，建议择期再行手术治疗；经治疗已达预期水平但手术前血压又上升至180/110mmHg以上可给予临时静滴小剂量快速降压药。术前晚上使用镇静剂，以利患者睡眠好以免引起血压升高。对于行急诊手术治疗的病人，若血压较高，可给予直接静滴血管扩张剂如硝酸甘油，必要时可给予硝普钠静脉泵入维持，使血压维持在149/90mmHg左右。②术中用药：高血压患者术中关键是控制高血压，保持血流动力学稳定，术中血压升高(超过麻醉前血压的20％以上)时含化心痛定5mg或静脉输入硝酸甘油或硝普钠，保持血压平稳。值得注意的是术中只有在血压升高，采用加深麻醉方法处理不能达到目的时，才能采用血管扩张药且收缩压应≥90～100mmHg，使病人在降低后负荷时，维持足够的心排出量和组织灌注，组织不会因血压下降而缺氧。③术后处理：继续用术前降压药，积极处理可能引起术后高血压的因素包括疼痛、意识恢复后反应、低温和寒战和低氧血症等，保持血压平稳，预防与处理并发症。 统计学方法：计数资料采用X2检验。 结果 本组无死亡病例，256例高血压病人中，术后21例发生与原发高血压有关的心、脑、肾并发症，发生率8.2％。其中术前伴有重要脏器功能损害的23例高血压(3级)病人中，术后10例发生并发症，发生率达43.5％；术前无心、脑、肾等脏器功能损害的233例病人中，11例出现并发症，发生率仅4.7％。两组发生率经统计学处理，X2=39.2，P0.01，差异有显著性。 讨论 高血压病人服用任何一种降压药，都要因人而易，遵照个体化原则。长期患高血压病的人，要防止情绪激动，精神兴奋紧张，以免发生脑血管、心血管意外。戒烟、不大量饮酒，对高血压有直接的影响。 高血压病患者由于外周小动脉硬化、心血管代偿能力下降，靶器官(心、脑、肾)供血不足，同时累及大、中动脉，导致动脉顺应性降低。外科疾病、手术创伤、麻醉和心理因素等可加重高血压患者病情，甚至迅速恶化，诱发血压急剧波动、产生脑血管意外、心肌梗死、充血性心力衰竭和肾衰等严重后果，直接关系患者的安危和手术效果。因此围手术期高血压患者进行手术危险很大，而最大的危险是血压的剧烈波动。血压的过度升高可导致脑出血、脑水肿甚至于脑疝形成，也可诱发心肌缺血、急性心肌梗死和急性左心功能不全。但是血压骤降，可引起冠脉供血突然减少，若超出调节极限可加重心肌缺血引起心律紊乱或心跳骤停。也可使脑灌注压降低，脑血流缓慢，引起或加重脑血栓形成。故对围手术期高血压患者要充分控制血压，最大限度地提高手术成功率，减少并发症的出现。 三级高血压术前需要充分治疗现已基本达成共识。Walfstha等认为，术前舒张压≥110mmHg将增加术中血压的不稳定性、心律失常、心肌缺血、心肌梗死、一过性或持续性神经并发症、术中术后高血压和肾功衰等危险性。认为未控制的高血压病人术中危险性大，