中西医结合治疗糖尿病肾病38例观察.doc

中西医结合治疗糖尿病肾病38例观察资料与方法 2001～2006年收治糖尿病肾病(DN)患者38例，随机分为两组，均符合糖尿病肾病的诊断标准。治疗组13例，男20例，女18例；年龄36～72岁，平均56.6岁；病程3年；其中2型糖尿病34例，成年晚发1型糖尿病4例；早期DN20例，临床DN18例；并发高血压14例，水肿20例；肾功能不完全失代偿期9例。对照组20例，男12例，女8例；年龄30～75岁，平均55.6岁；病程4～22年；其中1型糖尿病1例，2型糖尿病19例；早期DN12例，临床DN8例；并发高血压病9例，水肿14例；肾功能不全失代偿期4例。 观察项目：尿蛋白定性、血浆总蛋白、血糖、血压、血脂、尿素氮及全身水肿情况。 治疗方法：两组均在饮食控制基础上，给予优质低蛋白饮食0.6～0.8g/(kg)。①对照组：口服降糖药(糖适平、消渴丸)，或予胰岛素疗法，有高血压者用降压药对症治疗。②治疗组：自拟糖尿康方。黄芪50g，当归10g，党参15g，白术20g，茯苓20g，猪苓15g，仙灵脾20g，草果仁15g，山芋肉15g，坤草20g，酒军10g，土茯苓30g，丹参15g。每日1剂，水煎服。高度浮肿加桂枝、泽泽，胸腹水加大腹皮，恶心呕吐加姜半夏、黄连，心衰加葶苈子。并给予胰岛素强化治疗(采取个体化原则)， 无论有无高血压皆口服卡托普利片12.5～25mg日3次，0.9%生理盐水200ml加酚妥拉明15mg日1次静滴。两组疗程均以25天为1疗程。 疗效评定标准：①显效：症状体征消失，血压正常，水肿消退，尿蛋白转阴，空腹血糖正常，尿素氮、血肌酐正常。②有效：症状体特征减轻，血压稳定，水肿好转，尿蛋白定性较前下降50%，空腹血糖控制在正常或者偏高范围，肾功能改善。③无效：未达上述标准或加重者。 结 果 临床疗效比较：治疗组38例，显效18例，有效16例，无效4例，无效9例，总有效率89.5%；对照组20例，显效3例，有效8例，总有效率55%；两组比较，治疗组疗效优于对照组(P0.05)。治疗组治疗后，尿蛋白定性明显减少，尿素氮显著降低，总胆固醇、甘油三酯显著降低，P均0.01；血压经治疗后两组均有降低。对照组尿蛋白定性治疗后下降(P0.05)，尿素氮也有改善，但统计学无显著差异。两组比较，治疗组在减少尿蛋白、改善肾功能、调整脂肪代谢及降血压稳定方面，疗效明显优于对照组(P0.05)。 讨 论 控制血糖是DN的治疗关键。DN是糖尿病微血管病变之一，其病理变化由于患者血糖不达标，长期高血糖状态直接损伤血管内皮细胞，高血糖产生高渗透性作用增加肾小球滤过率，肾小球毛细血管阻力下降，而且入球小动脉下降程度大于出球小动脉，因此形成肾小球内高灌注、高血压与高滤过，这种长期三高状态必然引起毛细血管通透性增加，血浆蛋白外渗而发生毛细血管基膜增厚、肾小球硬化和肾功能减退。所以治疗DN临床控制血糖极为重要，使血糖控制接近正常水平。观察发现，当使血糖降至正常水平时蛋白尿逆转，尤其对二三期DN逆转较快；如果血糖接近正常达标70%停留在二期DN，甚至数年不发展至三四期临床DN。所以说对DN的早期合理治疗控制血糖是决定其预后的关键，我们首先予胰岛素强化治疗，使血糖平稳后可延缓肾衰的的发展，临床发现，当肾病进入终末期肾衰阶段时，由于肾脏排泄，降解胰岛素水平下降，此刻胰岛素用量要小，避免低血糖发生。 控制血压扩血管药物的应用，是DN治疗必不可少的环节。无论有无高血压者，应将血管转换酶抑制作为常规给药，必须将血压控制在138/86mmHg为宜。此药治疗后不降低全身血压，而主要是肾小球毛细血管本身的压力降低，血蛋白排出减少，从而达到控制蛋白尿的目的。另外，该药还可增加胰岛素的敏感性，可有效地控制血糖，保护肾功能。酚妥拉明的应用，具有扩张毛细血管，改善微循环，同时有抵抗肾素作用，还有促进胰岛素分泌，降低血糖作用。 糖尿病肾病，病机演变多为气阴两虚、阴虚燥热发展而来，早期以肝肾气阴两虚为主，中晚期脾肾气阴两虚多见，气虚运血无力，阴虚血运艰涩，血液运行不畅至瘀，瘀血即是病理产物，又是致病因素。消渴日久，阴损及阳，水毒滞留，郁热内结，精微下泻，故出现糖尿病肾病诸症。 温阳利水，益气化瘀泻浊，是DN的最佳治疗法则。用自拟糖尿康加减，用党参、黄芪、白术、山芋肉，益气健脾补肾，固摄益气法防止尿蛋白丢失。茯苓、猪苓、车前子、仙灵脾，温阳利水；现代药理研究表明，此类药可增加有效的肾血流量，使肾小球滤过率增加，使肾小球回收率降低，利尿作用显著。观察发现，此方与卡托普利同用，对肾性高血压患者的降压作用稳定而不反弹。五倍子、当归，实取“阳生阴长，气旺血生”之意；治疗过程中发现DN不同于其他肾小球疾病，有一部分患者并不出现典型水肿