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中西医结合治疗额颞底脑挫裂伤82例临床研究关键词 额颞底脑挫裂伤 颅内压监护 中西医结合疗法 额颞底脑挫裂伤在颅脑损伤中较常见，好发于青壮年，由交通事故引发为多见。笔者自1995年2月～2007年5月，收治82例，现报告如下。 1 临床资料 1．1 一般资料：82例患者中，男59例，女23例；年龄19～59岁，平均41岁；受伤原因：车祸伤60例，摔伤13例，坠落伤9例；后枕部着力37例，顶枕部着力45例。 1．2 临床表现：入院时神志清楚29例，意识障碍53例；双侧瞳孔正常大小67例，1侧散大10例，双侧散大5例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）13～15分32例，9～12分20例，8～6分17例，低于5分13例；合并胸腹损伤11例。 1．3 辅助检查：均经头颅CT检查证实为额颞底脑挫裂伤，单侧58例，双侧24例；其中伴脑内出血53例，硬脑膜下出血32例，脑室内出血36例，按田氏公式计算血肿总量均小于20ml，首次CT示：环池、基底池闭塞或缩小25例，中线移位14例。 2 治疗方法 2．1 中医治疗：治则为活血行气、通腑导滞。方药用桃红四物汤加减：桃仁、红花、川芎、炒白芍各9g，生地20g，当归、丹参、郁金各10g，生大黄（后下）、延胡索各15g，炒枳壳、生甘草各6g。受伤24h或术后24h开始服用，意识障碍者经胃管鼻饲。每日1剂，煎取药汁200ml，上下午各温服1次。 2．2 西医治疗：脱水降颅压（20%甘露醇、速尿、甘油果糖等）、止血（止血芳酸、止血敏等）、激素（甲强龙、地塞米松等）、神经营养药（神经节苷酶、三磷酸胞苷等）、抗生素预防性运用、镇静、对症处理、营养支持等。 2．3 手术情况：手术治疗21例，非手术治疗61例；单侧行改良翼点开颅21例，同时对侧去骨瓣减压7例。手术方式：改良翼点入路开颅是治疗额颞底脑挫裂伤的最佳手术方式，该手术方式具有显露范围广、减压充分的优点、可充分暴露前、中颅窝底。术中应彻底清除额底、颞底挫裂伤灶及血块，仔细严密止血。侧裂池周围挫伤水肿明显者应作侧裂池的蛛网膜切开减压。若脑搏动仍差，肿胀明显可考虑作一侧额极切除减压，宜去颅骨瓣作颞肌减张缝合。 3 治疗结果 依照Glasgow预后评分(GOS)评定：恢复良好62例，中残12例，植物生存状态4例，死亡4例。其中非手术死亡1例，手术后死亡3例。 4 体会 额颞底脑挫裂伤常因后枕部、顶枕部着力致使一侧或双侧额颞底脑组织撞击于高低不平的前、中颅窝底引起，系对冲性损伤。早期CT扫描可呈点、片状挫伤灶或硬膜下少量出血，脑内出血，无明显脑受压改变。由于其特殊的解剖结构及颅底血管的损伤，患者常并发外伤性脑梗塞、脑肿胀、脑水肿，随着病情的演变，患者意识障碍可逐渐加重。此时CT复查常显示中线移位，脑室受压，基底池及环池缩小或闭塞，部分病人仅为头痛加重，但意识障碍加重并不明显，尤其是以额底挫裂伤为主的患者，CT检查中线结构移位不明显。若出现头痛进行性加重，烦躁，心率进行性下降，则要警惕突发脑疝形成。一旦形成脑疝可出现双侧瞳孔相继迅速散大，呼吸骤停，即使立刻手术，预后多不良。本组病例中，其中1例浅昏迷患者，1例意识清醒患者，颅内出血量均少于5ml，CT动态监测提示手术指征不强烈，由于患者家属当时也拒绝有创监测（ICP监测）及手术，分别于伤后第5天、第7天突发脑疝，双瞳孔相继迅速散大，呼吸骤停；1例家属放弃手术及抢救而死亡；另1例于手术后第5天，因脑干功能衰竭而死亡。因此对该类病人，应将患者的症状、意识等生命体征、头颅CT及颅内压监测等数据有机地结合，分析再决定是否手术减压，以防脑疝不测，手术指征可适当放宽。我们认为以下情况可考虑手术治疗：①意识虽清楚，以额底挫裂伤为主，头痛进行性加重，心率进行性下降，小于60次/分，或颅内压监测压力大于3．5kPa，经保守治疗无明显改善者。②额颞底脑挫裂伤明显，短期内CT示出血、水肿、肿胀进展明显，症状体症有加重趋势者。③意识障碍明显，年龄较轻，颅内压监测压力大于3．5kPa，保守治疗无明显改善者。延误手术抢救时机的原因主要有：①意识障碍轻，出血量不大，家属对手术治疗难以接受，而医生对该类患者手术治疗也存在思想顾虑，缺乏积极手术态度。②单以CT或患者GCS计分来评估颅内情况，但这并不可靠。③未行颅压内动态监测，颅内压动态监测能及时准确预测脑疝风险，但其有创，多数患者家属不愿接受。④对脑疝的形成预见不足，一旦脑疝形成，即使立刻手术，多数患者预后不良。对策：对该类患者必须严密观察患者症状、生命体症变化，头颅CT动态监测，安置颅内压监测装置，动态监测颅内压变化，可准确把握手术时机，指导治疗。 祖国医学无“脑挫裂伤”之名，但根据其临床特点，可考虑为头部内伤，脑