外伤性脾破裂修补术16例体会.docVIP

外伤性脾破裂修补术16例体会摘 要 目的:探讨脾修补术在外伤性脾破裂的应用。方法：对16例外伤性脾裂施行脾修补术。结果：全部病例均获痊愈。术 后1个月、3个月、6个月行B超、CT等检查显示脾脏形态正常，脾脏功能正常，效果满意。结论：只要遵循脾缝合修补术的基本原则，脾修补术在外伤性脾破裂中应用是安全、可行的，值得推广。 关键词 脾破裂 修补手术 我院于1999~2006年，对16例外伤性脾破裂采用缝合修补术，效果满意，现报告如下。 资料与方法 一般资料：本组16例，男12例，女4例，平均年龄28岁。均为闭合性腹部损伤，其中车祸例5例，坠落伤6例，打击伤5例。伤后0.5~8小时 入院。合并多发性肋骨骨折2例，上肢骨折1例，下肢骨折2例，颅脑损伤1例。术前经B超、CT确诊12例，腹腔穿刺阳性14例，急诊手术探查证实均有脾破裂。按照我国制定的Ⅳ级分级法，Ⅰ级脾破裂7例，Ⅱ级脾破裂9例。腹腔内积血500~1500ml。16例术中全部采用缝合修补术。 结 果 本组16例病人，术后生命体征平稳。2例术后腹腔引流管有持续性血性液，量为40~60ml/天，予以保守治疗，术后第10天无血性液。余14例，腹腔引流管引流量少，引流管术后第3~7天拔除。16例痊愈，无并发症。术后1个月、3个月、6个月行B超、 CT等检查显示脾脏形态正常，脾脏功能正常。 讨 论 保脾手术的意义：过去由于片面地认为“脾脏并非生命必须的器官”，且脾脏血供丰富，组织脆弱，止血困难，很长时间以来，脾切除是治疗各种类型脾破裂的惟一选择。 然而，现代脾脏研究证明，脾脏有多种功能：①抗感染功能；②抗肿瘤作用；③还有一定的造血、贮血、滤血和毁血功能。 鉴于脾脏的以上功能，特别是对脾切除后凶险感染风险的认识，使外科医生逐步形成了“保脾”的概念，并确立了脾外伤的处理原则：a.“抢救生命第一，保留脾脏第二”[2]；b.年龄越小越趋向于保脾手术；c.保留脾脏的质和量须具备足够的脾功能：d.根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式。 (2)脾破裂的分级：中华医学会外科分会脾脏外科学组于2000年9月在天津召开的第6届全国脾脏外科学术研讨会上制定了“脾脏损伤程度分级”标准，具体为：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅱ级：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但未累及脾门，或脾段血管受损；Ⅲ级：脾裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损[2]。上述标准简单、实用，且包含了脾脏从被膜到实质，从血管分支到主干的全程结构损伤，符合我国国情，对临床医生，尤其是基层医生在规范化治疗、术式选择等方面有指导作用。 (3)脾缝合修补术手术方式：①游离脾脏将其托于切口处显露脾脏，用无损伤钳钳夹脾蒂控制止血。②查明伤情、清除失活组织和凝血块；③用4号丝线或3/0不吸收合成线缝合裂口，再浅裂口可仅作单纯间断缝合。较深裂口可先作间断水平褥式缝合，再行单纯间断缝合。缝合深度需超过裂口基底部0.5~1.0cm，宽度距两创缘1.0cm，且一定包括脾包膜。④裂口内填入明胶海绵，缝线面置入大网膜做衬垫，再行打结，松紧以能止血为度，不可过紧。⑤修补后将脾脏还入原处，观察5~10分钟以确定止血可靠。⑥脾窝处放置引流管，观察出血情况。 脾修补术的条件：①脾破裂缝合修补术对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行。理由是脾脏破裂多为横行，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且无血流动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。②无明显的腹腔感染，无严重的多脏器损伤。③病人基本条件良好，血流动力学稳定。 此术式要视病人术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重，缝合效果不好，手术技术力量差，不强调缝合修补，否则，会因失血过多危及病人生命。 对休克、腹腔内大出血、腹腔明显污染，多脏器严重损伤时，应果断采取切脾除术。病理性脾脏如脾脏肿瘤或囊肿、脾脏脓肿、原发性脾功能亢进及充血性脾肿大等外伤性破裂，宜行脾切除术。对于Ⅲ级脾破裂可行脾部分切除或节段切除术；对于Ⅳ级脾破裂宜做脾全切除加自体脾块移植或次全切除术。 脾修补手术术后护理：术后把病人送入监护病房，直至病情平稳。①心电监护，观察血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度；②术后应严格卧床72小时以上；③术后腹腔引流管应留置72小时发上，观察有无出血；④补液、抗生素、饮食等同一般腹部手术；⑤术后定期复查B超、CT等影像学检查，观察脾脏的形态变化。 脾外伤在临床实践工作中较为常见，处理时除了要