外用糖皮质激素临床应用现状.docVIP

外用糖皮质激素临床应用现状[摘要] 糖皮质激素的外用在肤皮肤科临床中应用很广,频率很高,但不合理使用的情况也较多,在药物选用、使用浓度、次数、用药总量等方面都存在问题。作者复习国内有关文献就本类药物的药理作用、经皮吸收及其影响因素、合理应用、不良反应进行介绍，供临床参考，以有利于临床合理用药。 [关键词] 糖皮质激素； 外用； 临床应用； 现状 [中图分类号] R977.1 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-044-02 糖皮质激素外用治疗皮肤病始于1952年，至今已开发研制出许多具有局部活性的新型衍生物，大大增进了外用糖皮质激素的疗效并减轻了不良反应，成为皮肤最常用的一类外用药。但在发挥局部治疗的同时也产生一些系统的和局部的不良反应，因而药物的选用和使用方法，也成为很值得注意的问题。 1 药理作用 在体内分泌的内源性糖皮质激素中的氢化可的松和强的松龙活性较高，通过抑制己糖激酶降低组织对糖的利用，使糖元异生，从而使血糖升高，故称糖皮质激素。它还能促进糖元分解，引起负氮平衡。此外它还有抗炎和抗变态反应的作用，能使淋巴细胞的破坏和崩解。 皮肤科临床上,主要是利用其超生理剂量出现的抗炎作用、免疫抑制作用、抗增生作用和血管收缩作用等药理作用治疗皮肤病。其作用机制主要是通过与细胞中的糖皮质激素受体结合经由复杂的信号转导,增加或减少靶基因的表达而实现的[1、5]。1.1 抗炎作用 糖皮质激素可对抗物理、化学、生物、免疫等各种原因引起的炎症，对炎症的不同阶段均有抑制作用。 1.1.1 增加脂皮质素的合成 脂皮质素可抑制磷酸酶A2活性,从而减少亲炎症花生烯酸衍生物的释放。已有实验证明，用氢化可的松后30min可见脂皮质素的释放。用0.6%戊酸倍他米松涂于银屑病皮损,结果几小时后磷酸酶A2的活性减弱。这些作用都是糖皮质激素治疗炎性皮肤病的重要分子水平机制。 1.1.2 减少白介素-1的释放 白介素-1在表皮合成,可致炎症反应。糖皮质激素可阻断白介素-1的生物合成是其抗炎、抗增生作用的原因之一。 1.1.3 抑制细胞因子的促炎作用 从而抑制炎症反应。 1.1.4 诱导血管紧张素转化酶 降解缓激肽引起血管扩张和疼痛的作用。 1.2 免疫抑制作用 糖皮质激素可抑制免疫反应始动阶段巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。干扰淋巴细胞的识别，并阻断淋巴细胞的增殖，使血中淋巴细胞迅速减少。干扰体液免疫，减少抗体生成。消除免疫反应引起的炎症反应等等。 1.3 抗增生作用 糖皮质激素可抑制结缔组织中纤维细胞的增殖，用于治疗以增生为主的慢性炎症，防止瘢痕形成，也可导致正常皮肤发生萎缩。对皮肤还可抑制RNA转录，降低DNA的合成速率和修复，抑制细胞有丝分裂，其结果是造成表皮变薄。 1.4 血管收缩作用 糖皮质激素可抑制组胺、缓激肽、前列腺素等有血管扩张作用的介质的释放。也有人认为糖皮质激素有释放去甲肾上腺素的作用，还可直接作用于血管内皮细胞，引起收缩。 2 效力分级和构效关系 2.1 效力分级 局部外用糖皮质激素类药物的强度,根据血管收缩测定法和银屑病生物测定法来评价,虽然影响的因素很多,不够全面,但基本能反映出一个概貌.以往的分级有好几种,分为4级到7级不等。现按5级分法,分述如下。 2.1.1 超强,如丙酸卤倍他索;卤米松;双醋二氟松;丙酸氯倍他索。 2.1.2 最强,如醋酸氟轻松;戊酸倍他米松. 2.1.3 强,如氯氟舒松;莫米松糠酸酯; 2.1.4 中,如地索奈德;曲安奈德;丁酸氢化可的松. 2.1.5 弱,如醋酸地塞米松;醋酸氢化可的松. 2.2 构效关系 基本结构以氢化可的松为母体,其生理活性的基特征为(1)c3位具有酮基;(2)c4位和c5位之间为双键;(3)具c15和c19位两个甲基侧链;(4)c11位具有β-有羟基。构效关系:(1)C11位β羟基是抗炎作用和糖代谢作用所必需;(2)C4和C5位之间的双键和C3酮基是必需的基本结构;(3)C1和C2之间引入新的双键,可使分子进一步稳定,增加抗炎作用,降低潴钠作用；（4）C9位α氟同类物可使其与受体结合更加紧密；（5）C16位引入α羟基、α甲基或β甲基可减少盐皮质激素作用[2]。 3 影响经皮吸收的因素 糖皮质激素类药物局部外用后，穿过角质层并被吸收入表皮，其疗效和毒性都和药物的穿透能力有直接关系。一个理想的局部外用糖皮质激素应该能穿透角质层，在表皮中达到合适的浓度，并且应不穿过真皮进入系统循环。长期或大面积用药或用于易吸收部位，应注意系统性不良反应。影响吸收的因素包括皮肤的状态、糖皮质激素药物的化学结构、药物在基质中有效浓度、用在皮肤上的药物量、赋形