多发伤中腹部创伤早期诊治策略.docVIP

多发伤中腹部创伤早期诊治策略[摘要]目的籍以探讨多发性外伤中腹部创伤的早期诊治策略,进一步提高腹部创伤的诊治水平,降低死残率。方法 综合我院2002-2009年多发性外伤中腹部创伤106例,并进行回顾性分析。结果 诊断性腹腔穿刺、B超、CT阳性率公别为92.45%、90.79%、85.24%。101例手术,5例非手术治疗临床治愈出院,术后3例死亡原因主要是:合并伤伴创伤性休克或感染性休克,导致MODS及DIC。结论 详细询问外伤病史,仔细体格检查,诊断性腹腔穿刺,B超、CT有助于早期正确诊断。腹部创伤的死亡与多发伤有密切关系,ISS评分(创伤严重度评分法)[1]值越高,多发伤越多,重要器官损伤愈重,死残率越高。 [关键词]多发伤; 腹部创伤; 早期诊治 [中图分类号] R572[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-062-01 1 临床资料 1.1 一般资料 本组106例,其中男69例,女37例,年龄最小4岁,最大83岁,损伤类型:交通事故伤62例,高处坠落伤21例,踢打伤14例,多处刀伤6例,暴震伤3例, 损伤部位和器官共489处,平均4.61处/例,ISS评分9-62,损伤后就诊多在10分-36小时之间。 1.2 临床表现 主要表现:腹痛95例,休克84例,呕吐17例,昏迷11例,呼吸困难12例。 体检发现:除昏迷病人外一般均有腹肌紧张,压痛反跳痛等腹膜刺激征,部分血腹病人可以叩及移动性浊音。 1.3 辅助检查 本组106例均行诊断性腹穿,穿刺阳性率92.45%(98/106),抽出不凝血,浑浊或粪汁样液体;腹部B超检查76人次,阳性率90.79%(69/76),腹部CT61人次,阳性率85.24%(52/61)。 1.4 治疗 本组手术治疗101例,非手术治疗5例(其中肝损伤2例,腹部钝挫伤2例,脾损伤1例)非手术指征为(1)血流动力学稳定(指收缩压≤13KPa所需输液量≤1000ml);(2)估计腹腔失血量500 ml;(3)Ⅰ、Ⅱ级肝损伤;(4)无须手术治疗的腹内其他脏器损伤[2]。 2 讨 论 2.1诊断 本组资料表明多发性损伤中腹部创伤病人的伤情具有“危、急、重、险”特点,因此快速作出正确诊断,对抢救病人极为重要,对以下情况应特别重视:(1)合并颅脑损伤由于昏迷掩盖腹部症状,当出现严重腹膜炎才明确诊断,则贻误治疗;(2)小儿患者不合作,症状体征不明显,早期易漏诊;(3)老年患者对外界刺激反应迟钝,对疼痛不敏感,症状与体征不一致;外科医师必须了解受伤经过和部位,监测血压、脉搏、呼吸、神志和腹部体征及其他部位情况,对病情迅速判断。若病人神志清楚,生命体征稳定,应详细询问病史,仔细体检,可以作一些常规检查,如血尿常规,胸腹部X线透视等检查,帮助诊断及指导治疗方案选择;若病人就诊时已昏迷处于休克状态,应保持呼吸道通畅,并立即建立快速静脉输液通道抗休克,诊断性腹腔阳性者应立即采取相应治疗,不必重复上述检查,如果病情危重,则需先进行急救处理,病情稍稳定后再作必要检查。 2.2 治疗 (1)急救以腹部为主的多发性损伤的病人就诊时,应对伤情的严重度进行初步评估,如检查神志、对外界刺激的反应、脉搏、呼吸、血压,若已出现昏迷和休克表现,应立即清理呼吸道并保持呼吸道通畅,防止误吸,充分吸氧,必要时环甲膜穿刺,气管插管,气管切开及呼吸机辅助,并迅速建立多条补液通道,包括深静脉穿刺输血、输液等维持有效循环容量,还需进行诊断性腹腔穿刺,腹穿时尽可能用较粗的穿刺针足量抽取,必要时做穿刺化验。腹穿阳性者立即积极术前准备,行剖腹探查术,若初诊虽无明确腹部体征绝不能轻易否定,这是杜绝漏诊的基本前提。动态的血液学指标监测及诊断性腹穿,使106例腹部创伤患者得到及时准确诊断,降低了误诊漏诊率[3]。 (2)治疗 腹部损伤患者,大多需手术,少数患者就诊时一般情况好,血压稳定,脉搏有力,无昏迷休克及呼吸急促,且腹穿阴性、腹部体征不明显,可先予非手术治疗,但必须严密监测生命体征及腹部情况,有条件者可行中心静脉压测定,绝不可掉以轻心,必要时尽早手术探查。 总之,我院资料106例中,5例经非手术治疗临床治愈出院,其余患者均行手术治疗,笔者认为:对其下列情况之一者应进行剖腹探查术:(1)闭合腹部损伤有明显腹膜刺激征者,且腹腔内出血症状,血红蛋白进行性下降,经腹穿证实;(2)CT或B超提示腹腔积液或积血;(3)X线提示膈下游离气体,膈肌抬高或节段性液气平面;(4)腹部开放伤,清创时证实伤口与腹腔相通;(5)动态观察腹部体征无改善反而加重,经非手术治疗观察仍不能排除腹腔内脏器破裂者。探查时应掌握“先止血,后修补”的原则,要做