大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效研究.docVIP

大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞40例疗效研究急性大面积脑梗塞是脑血管病中的一种特殊类型，随着生活水平的提高，高血压、高血脂、糖尿病逐渐成为妨碍人民健康的主要因素，而伴随来的是脑血管病的发病率逐年上升，发病年龄也向年轻化发展，大面积脑梗塞在临床的发病率也日趋增多。由于大面积脑梗塞发病急，病变广，可使颅内压迅速增高，危及生命。虽然近年来介入溶栓治疗在一些三级医院已经逐渐开展并成为首选方案，但很多病人在发病后并不能及时就诊，或就诊医院条件无法达到早期介入治疗而普通内科治疗又不能奏效，使得一部分病人最终发展为大面积脑梗塞，对家庭、个人造成不可挽回的后果。我院自1999年7月至2011年9月，在收治的40例大面积脑梗塞患者中行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，均收到显著疗效，现将治疗的疗效报告如下： 1.临床资料 1.1 一般资料：本组40例患者，其中男性23例，女性17例，年龄34岁至66岁，平均年龄47.9岁。其中13例伴有高血压病，5例伴有冠心病，3例伴有心房纤颤。 发病至入院时间2小时至3天，平均28.5小时。首次CT或MRI确诊11例，29例经过两次以上CT或MRI确诊。入院时呈昏迷状态13例，入院后进行性昏迷27例，单侧瞳孔散大25例，双侧瞳孔散大15例，单侧肢体偏瘫21例。本组病例入院时均已失去最佳介入溶栓治疗时间。 1.2 影像学表现：经过CT或MRI证实为幕上大面积脑梗塞，波及2个或3个脑叶32例，波及一侧大脑半球8例。以大脑中动脉供应范围梗塞为主者27例，大脑前动脉供血范围梗塞为主者7例，大脑后动脉供应范围为主者6例。本组病例中，同侧脑室均有不同程度受压变小或闭塞，中线结构移位1cm26例，1cm14例。 1.3 手术方法：40例患者均采用气管插管全身麻醉，行梗塞侧额颞顶部标准外伤大骨瓣去骨瓣减压术，沿颞肌边缘分离颞肌，避免损伤颞肌深动脉，保护颞肌瓣血供，骨瓣均大于12cm×12cm，咬除颞骨和蝶骨嵴外1/3使骨窗边缘向下达到中颅窝底，于骨窗边缘悬吊硬膜以防硬膜外血肿，星形剪开硬脑膜，无论脑膨出是否严重，均不缝合硬膜，将颞肌瓣直接贴附于脑表面，直接缝合帽状腱膜及头皮。 2.结果 40例手术病人，随访半年，其中恢复良好6例，轻度残疾，生活可自理14例，重度残疾，需他人照顾6例，植物生存5，死亡9例。 3.讨论 急性大面积脑梗塞后可导致严重脑水肿，是神经科常见的急危重症，常波及2个及以上脑叶，甚至整个大脑半球。根据文献报告［1］死亡率高达80-90%，而存活者的高致残率使得生活质量低下，对家庭和社会造成不可挽回的损失。目前对于大面积脑梗塞的传统内科治疗在继发脑水肿和颅内压持续增高方面，效果往往欠佳，死亡率高达76%［2］，而且大部分病人在入院时已失去了溶栓治疗的最佳时机。因此，选择外科手术治疗十分必要。多数学者认为［3］，对大面积脑梗塞病人手术治疗的适应症有以下几个方面：①CT或MRI显示大面积脑梗塞，中线偏移超过0.5cm，基底池受压；②年龄小于70岁；③经过积极内科治疗，病情呈进行性加重，处于脑疝早期或前期；④排除其他严重内科疾病。对于手术时机的选择Koadziolka认为出现第一个脑疝症状即一侧瞳孔扩大，对光反射消失时，宜尽快行开颅减压术［4］。 目前，对于手术方式尚未有统一的规范，本组观察认为，为迅速缓解不断升高的颅内压，采用大骨瓣开颅减压术仍是首选方式，以解除脑疝对生命的威胁。对于内科为首诊科室收入院内的脑梗塞病人，复查CT或MRI发现梗塞面积增大，或病人呈进行性昏迷，应及时转至外科治疗，以减少脑水肿对周围脑组织的占位效应。外科手术能够控制脑水肿的发展并通过预防水肿区脑组织压迫正常区域而使未受损的脑组织得到保护［5］，同时颞肌瓣直接贴敷于脑表面，有利于改善局部脑组织血供，减少梗塞面积。此外应用PWI(弥散灌注成像)对于早期发现脑梗塞有帮助［6］。对于单纯去骨瓣减压术可挽救病人生命的情况可不必采用内减压方式，以避免对患者造成因脑组织切除术形成的功能缺失。 本组40例大面积脑梗塞患者，行标准外伤大骨瓣开颅手术治疗，随访半年，恢复良好6例，轻度残疾，生活可自理14例，疗效优于传统内科治疗，其中1例患者分别在术后30天、半年行脑血管造影，对比后发现通过颞肌深动脉已形成对梗塞脑组织血供，使梗塞面积缩小。本组观察认为，外科去骨瓣减压术可以通过侧枝循环的再灌注减少梗塞面积，提高患者生存率，减少死亡率。 总之，外伤标准去骨瓣减压术可有效治疗大面积脑梗塞病人，尤其对于早期手术的患者能够降低致残率，提高生活质量，对于早期CT诊断不明确患者可结合PWI早期诊断，以免延误病情。 1