宫腔镜诊治人工流产后宫腔粘连35例研究.docVIP

宫腔镜诊治人工流产后宫腔粘连35例研究宫腔粘连(Asherman综合征)症的病理表现为子宫腔的广泛粘连，多见于流产及粗暴的刮宫手术后，少数见于急性宫颈炎后。临床表现主要为闭经或月经过少、周期性腹痛、继发不孕妇与反复流产、早产等。2004年6月～2007年12月期间我院应用宫腔镜诊治人工流产后宫腔粘连35例，取得了较好的效果，现报告如下。 资料与方法 一般资料：2004年6月～2007年12月在我院就诊的人工流产后宫腔粘连35例，均常规行HCG检查排除妊娠者，常规超声检查见宫内积液或提示宫腔粘连。结合临床表现，最后由宫腔镜检查确诊和估计分型。平均年龄32.6±5.6岁，人工流产史1～4次。其中继发闭经17例(48.6％)，月经过少18例(51.4％)；周期性腹痛23例(65.7％)；有生育要求者25例(71.4％)。 方法：使用X-G5型官腔检查镜，GPQ-Ⅱ型膨宫加压机，SLG-600型闪光冷光源。Aloka SSD-1100扇扫超声仪，探头频率3.5MHz，5％葡萄糖为膨宫介质。检查时间为月经干净3～7天，不规则出血者尽量选择在出血较少时，术前常规用抗生素3天。手术前1天晚口服米索前列醇0.2mg，使宫颈自然扩张，如宫颈扩张不满意，辅以Hegar宫颈扩张器扩张宫颈口至7mm。膀胱适度充盈，取截石位，以0.5％碘伏常规消毒，宫颈钳固定宫颈，探清子宫大小、方向。B超介导下缓慢插入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液，冲洗官腔，膨宫压力13～15kPa。 官腔粘连临床分度，按照1978年March提出的分类标准：①轻度：累及官腔3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和官腔上端闭锁。 对轻度膜性官腔粘连在宫腔镜下使用微型剪刀，对于坚韧的重度结缔组织性粘连使用IUA分离铲分解粘连带，恢复宫腔基本形态，并放置宫内节育器(IUD)1枚以预防分离后的前后壁再次粘连。官腔粘连分离成功的判断标准是整个子宫恢复正常大小和形态，宫底部暴露，双侧输卵管口能清晰展示。术后给予抗生素，雌、孕激素序贯疗法治疗3个月，并观察月经量恢复情况；3个月后取下环并行子宫输卵管造影检查。 结果 本组官腔粘连35例患者中轻度23例，中度10例，重度2例。官腔镜直视下手术分离各种类型宫腔粘连35例均获成功。除2例重度粘连者在B超监视下行二次分离外，其他33例均一次分离成功，无手术并发症发生。 术后3月恢复月经者32例(91.4％)，子宫输卵管造影(HSG)检查输卵管一侧通畅7例(20.0％)，两侧通畅25例(71.4％)，输卵管不通3例(8.6％)。有生育要求的25例患者共受孕18例(72.0％)，其中于分离术后半年内妊娠6例，0.5～1年11例，1年以上1例。 讨论 手术创伤和术后感染是导致宫腔粘连的主要原因，根据1983年北京与天津三所医院资料统计，人工流产术后宫腔粘连发生率0.1％～0.41％。南京鼓楼医院10年(1984～1993年)资料统计，人工流产术与刮宫术后发生率0.25％。人工流产术中的不正确操作、粗暴或因不敢深入官腔底部而反复在宫颈管处吸刮，造成子宫颈管内膜、子宫内膜及肌层的过度损伤；子宫内膜、宫颈管感染，尤其是重复人工流产，子宫内膜损伤、感染机会增多，造成官腔粘连的可能性增大。故手术操作应规范，扩宫颈要按号逐一扩张，不可粗暴反复通过；选择合适的吸管，吸引时负压不宜过高；吸刮子宫不宜过度，以免损伤子宫内膜及基底层；吸头进出宫颈口时不能带负压，宫颈管内不应作吸刮(分段诊刮除外)，应尽量减少进出官腔的次数，缩短手术时间；钳夹妊娠产物时，动作要轻柔、准确，防止损伤子宫肌壁；人工流产术同时放置宫内节育器，防止粘连；有感染因素存在时，应给予抗生素。 宫腔粘连的处理原则包括手术分离、促进子宫内膜生长、防止再粘连。多数学者主张以探针、刮匙或在宫腔镜直视下分离粘连后放置IUD至少3个月，并补充雌、孕激素作人工周期治疗2～3周期(分离后即可给药)，以促进子宫内膜修复。由于使用探针、刮匙分离粘连是在非直视下操作，盲目性极大，对纤维肌性或结缔组织性粘连效果差，粘连分离不彻底，并易损伤周围正常内膜与肌层组织；锐性分离，易受手术操作者技术影响，术后有不少患者发生再粘连。官腔镜直视下检查，不仅可排除30％的异常HSG结果，还可确定粘连的部位、范围、性质和程度，宫腔镜作为官腔病变诊断的金标准，已得到广大学者的认同。官腔镜直视下可准确地分离粘连和防止粘连复发，故宫腔镜直视下诊断和进行粘连束带分离，提高了IUA诊治率。本组宫腔粘连35例患者术后2～3个月恢复月经者32例(91.4％)；子宫输卵管造影检查输卵管一侧通畅7例(20.0％)，两侧通畅25例(71.4％)；有生育要求的25例患者共受孕18例(72.0％)，诊治效果较