宫颈妊娠终止18例临床研究.docVIP

宫颈妊娠终止18例临床研究doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.027 子宫颈妊娠是指孕卵在子宫颈管内着床和发育，故又称宫颈前置胎盘。临床上较少见，其发生率为1∶1000，~?1∶1 7450不等。近10年来有增加的趋势，与人工流产病例增多有关，因人工流产常引起子宫内膜受损或疤痕形成，使受精卵延深至宫颈内着床。 诊断依据: 临床表现本病多见于经产妇或多次作人工流产者，有早孕症状和体征。妊娠一般在3个月内中断，很少可继续至大月份。主要症状有：①阴道出血及腹痛于妊娠早期即出现阴道出血，其量由少到多，有时可呈喷泉样出血。大量而快速出血可引起休克，而反复出血常引起严重的贫血。引起出血的原因为宫颈妊娠形成后，颈管被肿物膨胀而变薄，蜕膜反应差，宫颈肌组织收缩功能也差。出血后血栓形成时，可有暂时性出血停止。若绒毛侵蚀子宫颈肌层，破坏其血管及肌壁。引起宫颈管破裂时，可致阴道大出血及血肿形成。当血肿伸延至阔韧带底部时，可出现下腹部疼痛；延伸至膀胱附近，可致尿痛。②感染子宫颈妊娠时，其胚胎和绒毛等组织因局部张力高常被挤压，供血不良，易引起变性、坏死，加上难于获得早期诊断，感染常不可避免。患者表现为阴道分泌物多，呈脓血样、有恶臭，严重者伴发冷，发热。由于孕妇的宫颈口较松，感染可向内扩散，引起盆腔脓肿(大多为局限性)，甚至败血症。 体征子宫颈着色明显，呈圆锥体样；宫颈阴遭段扩张显著，形状不规则，软，伴有新生血管，尤其在胎盘附着部；孕卵组织可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈管内：宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的对侧方向移位，颈管内可触到一如面粉团感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌物流出；宫颈变大，如僧帽样。子宫体大小正常或略大，变软或硬度正常，形如不倒翁或平坛。若在阴道子宫颈段发生破裂。则可出现盆腔血肿。颈管内突出物并发感染时．可见脓血性分泌物并有恶臭。 鉴别诊断:①难免流产组织嵌塞于宫颈口:此时亦可见胚胎组织子宫颈口处，酷似宫颈妊娠。应加以区别。其主要鉴别点在于难免流产者的子宫体大小与妊娠月份相符或稍小，宫颈外形正常，刮宫时宫腔内有绒毛、蜕膜及胚胎组织，宫颈处的组织极易被取出，出血量少；术后子宫收缩良好，腹痛减轻或消失，阴道出血减少。病理检查时，绒毛组织中无宫颈腺体组织。②绒毛膜癌颈管转移瘤体可自宫颈口伸出，组织出血后呈紫黑色，易与宫颈妊娠相混。但本病发生于妊娠或葡萄胎后．胸部X线检查常有肺转移灶：血和尿内HCG测定为阳性；组织病理检查为增生与分泌不良的滋养细胞，侵入宫颈内膜和肌层，而无绒毛结构。宫颈妊娠时病理检查则为正常胚胎与胎盘组织.③宫颈处其他赘生物如宫颈管肌瘤变性或感染、坏死，宫颈癌，宫颈结核，宫颈子宫内膜异位症等，均可引起阴道出血，宫颈处出现肿物，酷似宫颈妊娠，但前者无停经史，病程较长，肿物外观多坚实，妊娠试验阴性，病理检查可明确其组织特点。 宫颈妊娠在临床上极为少见，常被误诊为早孕或不全流产，处理相当棘手，易发生大出血，严重者危及生命。现将我院1996年1月~2006年12月收治的宫颈妊娠18例报告如下。 资料与方法 一般资料：18例患者年龄24~39岁，平均32岁，均为经产妇；有人工流产及剖宫产史者15例，最多流产6次，平均2.3次。 临床特征：18例患者均有不规则阴道流血史，14例停经38~71天，6例因大出血急诊入院；7例伴有轻度腹痛。 妇科检查：12例子宫颈膨大如桶状，质软，呈紫蓝色，宫颈外口扩张、松驰；宫体正常或略大13例，子宫增大2例。 辅助检查：B超检查发现宫颈膨大、宫颈内口以下妊娠囊8例；宫颈内异常回声10例。18例均行血β-HCG检查，为163~11072mIu/ml。 治疗：4例行甲氨喋呤(MTX)50mg/m2，肌肉注射；8例在超声引导下行妊娠囊内注射甲氨喋呤50mg；6例行颈管内吸刮术后宫颈填塞纱条止血。 结 果 其中肌注甲氨喋呤者1例于治疗后8天，妊娠囊内注射者2例于治疗后7天、9天出现阴道大出血，均行宫颈吸刮术填塞纱条血止治愈；6例宫颈吸刮者1例术后大出血，保守治疗无效而行全子宫切除术。 讨 论 病因：宫颈妊娠的病因不清，可能和以下因素有关：①孕卵游走速度过快或发育迟缓，子宫内膜纤毛运动亢进或子宫肌纤维异常收缩。②子宫内膜炎，子宫内膜缺损或搬痕，严重宫腔粘连、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器的存在。③子宫发育不良、畸形、子宫肌瘤引起子宫腔形状改变及内分泌失调。④助孕技术的应用。本组18例患者中15例有人工流产及剖宫产史，8例有3次以上的人工流产史，2例有宫内节育器存在，2例合并子宫肌瘤。 诊断:①症状：早期出现反复无痛性阴道流血，随妊娠时间延长，出血逐渐增多，常会出现难以控制的