小儿腹股沟斜疝外科治疗中几个问题探析.docVIP

小儿腹股沟斜疝外科治疗中几个问题探析224312江苏省射阳县盘湾中心卫生院? ???? 关键词 腹股沟斜疝 疝囊颈 嵌顿 手术?? 腹股沟斜疝是小儿外科最常见疾病之一。由于小儿解剖生理特点，在外科治疗上与成人有显著不同。目前有不少基层卫生院，处理小儿腹股沟疝采用成人手术方法。因此，结合我院的手术病例，提出几个问题讨论，以供参考。? 资料与方法? 近10年来，我院经手术治疗小儿腹股沟斜疝20例。其中疝囊高位结扎19例，经腹腔修补1例；男性18例，女性2例；右侧16例，左侧4例；嵌顿2例，术后复发1例。? 讨论? 与手术有关的几个问题。? （1）关于手术年龄：有人主张2个月以上，亦有人主张1岁以上手术。笔者认为小儿外科医师不应限手术年龄，年龄幼小不是手术禁忌症。临床观察，确有一部分婴儿小型腹股沟疝，随着肌肉的逐渐发育增强而自愈，但较大腹股沟斜疝，以及年龄超过1岁者，通常不能自愈。也有人认为婴儿疝虽有自愈可能，但至成年期也可能复发所以主张小儿腹股沟斜疝均应施行手术治疗。大多数小儿外科医师主张，对反复嵌顿的腹股沟斜疝，可观察至6个月，6个月以上自愈可能性较小，术后并发症少，护理简便，做手术较为有利。本组20例除嵌顿者外，均在6个月以后施行手术，疗效满意。? （2）手术方法：小儿腹股沟斜疝手术方法不同于成年人，一般行高位结扎术，不需做疝修补术。因其并无腹股沟管肌肉薄弱的因素，随着年龄增长肌肉生长发育增强，加之腹股沟管极短，故可不必打开腹股沟管，也不需修补，疝囊高位结扎就可达到根治目的，对巨大疝作外环口紧缩即可。但对较大儿童巨大疝，内外环均较松驰者，可加强前壁。关于疝囊的处理，有人主张将疝囊完全剥离、切除，笔者体会不必剥离、切除疝囊，由于小儿疝囊较薄易撕裂，不慎极易损伤精索的血管或输精管，剥离创面较大易引起阴囊血肿。采用疝囊颈下1cm处横断疝囊作高位贯穿结扎，残余疝囊留阴囊内，将疝囊内空气、液体挤出。近年来文献介绍经腹腔疝内口修补，麻醉效果满意时手术方便，可作为小儿腹股沟疝修补方法之一，但不易普遍推广。? （3）嵌顿疝的处理：小儿腹股沟斜疝皆有可能发生嵌顿或绞窄，以婴儿期较多见。由于小儿解剖生理学上的特点，腹股沟区肌腱膜发育期柔韧性大，压迫力较小，加之肠管及其系膜血管具有较大弹性，故发生嵌顿超过12小时，亦多不致肠管坏死。本组临床观察到，如嵌顿的时间不超过24小时，没有见到坏死肠管，所以如果肯定嵌顿的时间少于24小时，即可决定采用手法复位。手法复位方法：嵌顿疝发生6小时以内可以不用镇静剂，6小时以上用镇静剂，使腹壁肌肉松驰，患儿取头低足高仰卧位（垫高至20～30°）,右手分开呈网状，然后收拢五指，持续、轻柔、缓慢地向腹壁方向推送疝内容物。此时，左手指放在皮下环之前方，阻止疝内容物超过皮下环之前方，以协助疝内容物易于还纳。手法复位忌用暴力。手法复位禁忌症：①嵌顿时间超过24小时，阴囊皮肤发红，明显肿胀。②疑有肠管坏死或出现全身中毒症状。③新生儿不能明确发生嵌顿时间。④女孩嵌顿疝。⑤已有便血者。? （4）手术中遇到困难的处理：①找不到疝囊：较小疝囊在外环口处多不易找到，此时可切开腹股沟管及外环口，游离精索即可找到疝囊。②疝囊撕破：多见于麻醉不满意，腹膜不松弛，加之疝囊薄弱。对此，不必勉强游离疝囊，可作高位内荷包缝合结扎或采用数个“8”字缝合，关闭疝囊颈。如仍有困难亦可经原切口进入腹腔作腹腔内环口修补疝囊，本组用此方法处理的病例未见复发。? （5）术后阴囊血肿：阴囊血肿发生在腹股沟斜疝修补术后，常是由于剥离创面过大或止血不彻底所致。预防或减少阴囊血肿方法是：远切端疝囊不要常规地进行剥离和切除，如需剥离、切除，必须对剥离的创面进行仔细止血，即使是微小的出血点，也不能忽略；若仅将疝囊切断，而不切除远端疝囊，对其远端断面上的小出血点一一钳夹、结扎止血。此外，在手术操作中，还需做到边切开、边剥离、边钳夹止血，如剥离创面大且渗血较多，虽已妥善止血，亦应予引流，橡皮引流片可经阴囊皮肤另作一小切口拉出。 1