微创颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血154例观察研究.docVIP

微创颅内血肿抽吸引流术治疗脑出血154例观察研究关键词 脑出血 微创颅内血肿抽吸引流术 资料与方法 2003～2007年住院治疗的脑出血患者154例，均符合1996年第四届全国脑血管病学术会议诊断标准，并全部经头部CT检查证实。男107例，女47例；年龄35～82岁，平均60.53岁；有高血压病史者133例，糖尿病4例，血友病1例。入院后头部CT检查显示，基底节区出血51例，脑叶出血33例，外囊出血17例，基底节区出血破入脑室19例，丘脑出血破入脑室31例，小脑出血1例，颅内多发性脑出血2例。按多田公式计算，单纯丘脑出血及小脑出血出血量80ml者27例。出血量平均53.66ml。丘脑出血量小而继发脑室出血无法计算出血量者4例。平均引流4.39天。 手术方法：①脑叶及基底节区出血量30ml，丘脑出血量15ml，小脑出血量10ml者，可行微创颅内血肿清除术。根据头颅CT片，选取脑出血血肿最大的层面，确定该层面距OM线(大多数要根据CT片实际位置来确定)距离以确定穿刺平面。再分别测量该层面血肿中心略偏后部位(穿刺靶点)距前额、枕部的垂直距离，以确定穿刺靶点，测量颞部穿刺靶点至血肿最浅、中心、最深的距离，以确定穿刺针合适的长度及进针深度。避开颅内外大血管及重要功能区确定穿刺点。在病床旁，常规消毒、局麻，选择合适长度的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针用电钻垂直穿透颅骨并再次消毒后，铺洞巾，连接侧引流管，取出钻芯，插入塑料钝头针芯，缓慢推进进入血肿边缘，拔出塑料钝头针芯，见暗红色葡萄浆样血性液体溢出，顶端帽盖封闭，用5ml注射器适当负压抽吸血肿，抽不出后，再次插入圆钝塑料针芯，边旋转方向边缓慢推进，逐渐进入血肿腔中央，边适当负压抽吸血肿，总抽吸量不超过血肿总量1/3。如有新鲜出血，则换下帽盖，置入针型血肿粉碎器，用生理盐水250ml加肾上腺素1mg，反复冲洗至冲洗液清亮，无新鲜血流出为止。冲洗完后，血肿腔内注入尿激酶2万U，接引流袋，夹管留置2～4小时后，开放引流。每天冲洗2～3次，如此3～5天，患者生命体征稳定并复查颅脑CT，若血肿大部清除，可以拔管。出血量80ml，且出血为长条形者，单针穿刺常难彻底消除血肿，应用双针穿刺清除血肿，步骤同前；②脑室出血并阻塞性脑积水、脑室铸型及丘脑出血或底节区出血量小但出血破入脑室形成脑室铸型者，可行侧脑室穿刺持续脑室外引流术。选取出血较多侧正中线发际上4cm(或正中线眉弓上8cm)向穿刺侧旁开2.0～2.5cm为穿刺点，应用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针用电钻向双侧外耳道假想连线方向进针穿透颅骨并再次消毒后，铺洞巾，连接侧引流管，取出钻芯，插入塑料钝头针芯，缓缓进针4～5cm，拔出塑料钝头针芯，见血性脑脊液流出，适当放液减压后，置入针型血肿粉碎器，少量冲洗液(500ml生理盐水加肝素钠12500U)5～10ml冲洗，注入尿激酶2万U，保持引流管通畅，接专用侧脑室引流袋，夹管留置2小时后，开放高位(较头高15～20cm)引流。辅以腰穿行脑脊液置换治疗。每次用5ml肝素盐水冲洗，每日2次，并每次注入尿激酶1万U保持引流管通畅，如此3～5天，患者生命体征稳定并复查颅脑CT，若脑室积血明显减少，夹管观察1天后，若无脑积水临床症状及体征，可以拔管。 术中、术后积极控制血压，使血压180/100mmHg，脱水降颅压、应用抗生素预防感染、脑保护、防止应激性溃疡病的发生，预防水电介质失衡及对症支持等治疗。 参照第二届全国脑血管病学术会议通过的“卒中患者临床神经功能缺损评分标准(改良爱丁堡十斯堪的那维亚研究组)”，并结合临床表现共分为四级。①治愈：自觉症状消失，肌力恢复至4级以上，生活基本能自理；②好转：自觉症状好转，肌力恢复至1～3级，生活不能自理；③无效：症状、体征无改善，植物状态生存，自动出院；④死亡。 结 果 本组154例中治愈58例(37.8%)，好转53例(34.4%)，无效11例(7.1%)，死亡32例(20.7%)。 治愈58例中，其中外囊区出血15例(占外囊区出血88%)，出血量均50ml；脑叶出血28例(占脑叶出血84.8%)出血量均40ml；基底节区出血11例(占基底节区出血20%)出血量均40ml；丘脑出血破入脑室4例(12.9%)其中丘脑出血均10ml，脑室内出血无法计算。 死亡32例中，因脑疝死亡21例(占死亡病例65.6%)，其中发病24小时内术后再出血致脑疝者12例。 讨 论 脑出血病死率较高，约半数病例死于病后2日内[1]。从本组临床资料来看，微创血肿抽吸引流术抽吸引流血肿的方法疗效确切。脑出血病人总死亡率，在CT问世前一般为50%～60%，CT问世后为40%[2]。本组均为中大量脑出血及继发性脑室出血，经采用微创血肿抽吸