急性胰腺炎临床需注意问题.docVIP

急性胰腺炎临床需注意问题急性胰腺炎虽称“炎症”，其实并非细菌性炎症。它的本质是消化胰酶自身消化过程。但是某种感染可成为其发病的原因；继发感染可促进病情恶化，可能是本病的主要死亡原因之一。所以治疗中应与细菌性炎症区别开来，又不可轻易割断它与细菌性感染的联系。? 急性胰腺炎发病的中心环节是胰液外溢和胰酶的消化，所以，在诊断上要强调查明病因，在治疗上强调抑制胰液的分泌和胰酶的消化。? 本病的病变虽在胰腺，也可能不局限于胰腺本身。在胰腺的自身消化过程中，可以直接波及到周邻组织。淀粉酶是一个总酶，没有特异性，升降具有时间性，其活力高低与临床表现又不平行。所以，在淀粉酶升高时可排除其他疾病引起的高淀粉酶血症。? 诊断思路? 首先应考虑是不是急性胰腺炎等。在诊断上，由于急性胰腺，特别是水肿型，上腹部疼痛和体征并无特征性，但有原因不明的急性上腹部痛，无论伴或不伴有肌防卫体征，均应考虑本病。同时做尿、血淀粉酶检查。若尿淀粉酶＞256U（温氏法），血淀粉酶＞500U（沙氏法），可确诊。? 若有淀粉酶正常者，可能有以下几个原因：①错过了该酶活力升高时间。②该酶活力尚未升高。③胰腺腺泡大量破坏。④大量的淀粉酶积存于胸、腹水中，而尿和血淀粉酶未达到一定水平。⑤发病后3～5天未诊，血、尿淀粉酶恢复正常。根据有关症状体征可反复检查几次该酶，以防漏诊。发病8～24小时查血、尿淀粉酶最有价值。⑥病人以往得过急性胰腺炎，可能这次复发，可能血、尿、胸、腹水淀粉酶在正常范围。⑦突然发生休克，而疑有急性出血坏死性胰腺炎时，血、尿淀粉酶正常，可查血钙和高铁血白蛋白，若血钙低，高铁血白蛋白阳性，则可诊断该型胰腺炎。? 一切原因不明的急性上腹部疼痛并不都是急性胰腺炎，其他急腹症和某些胰外疾病也有淀粉酶升高，所以必须根据病史、症状和体征的特点以及其他有关检查，做好鉴别诊断。对有消化性溃疡病史，腹部呈板状腹、肺肝界消失者，想到溃疡穿孔的可能。对胆绞痛病史，有黄疸者，想到胆石症和急性胆囊炎。以上急腹症都可有淀粉酶的升高，但血淀粉酶一般≤500U，尿淀粉酶很少500U。相关的辅助检查，在鉴别诊断中可列为常规或针对性进行。根据有关资料，把急性胰腺分为三度（三期）。? 轻度（一期）：以上腹部痛为主，肌防卫轻微而局限，淀粉酶显著而持续升高，内科治疗效果良好。? 中度（二期）：胰腺已有部分坏死，上腹痛和肌防卫显著，淀粉酶短时间显著增高，有不典型麻痹性肠梗阻和广泛性腹膜炎出现，内科治疗只能暂时有效或无效，可早期手术治疗。? 重度（三期）：胰腺已全完全坏死。除上述腹部症状外、体征外，还有休克、呼吸循环功能障碍和代射异常。此期为休克期，预后不良。? 分度（期）不仅有利于判断病情、观察疗效和估计预后，还有利于选择治疗方案。急性胰腺炎的并发症并不限于胰腺的本身，胰外重要脏器损害也不少见。发病后前4～5天出现少尿或无尿，可合并肾功能不全，病后1周左右内出现呼吸困难、紫绀是呼吸功能不全的表现（呼衰），急性心衰，病后4天左右出现精神及神经症状，查体为脑腹刺激征阳性，此为胰性脑病。? 可以导致急性胰腺炎的疾病，均可作为原发病与之并存。其中以胆道疾病，如结石、感染等最为常见（40%～50%）。其次为十二指肠疾病，如炎症或溃疡、胰管疾病等。? 了解病情的基本规律，要尽量根治，防止病情恶化。? 治疗措施? 内科治疗的基本原则是减少胰液分泌，抑制胰酶活性，预防并发症。①禁食和胃肠减压是重要措施，但要保证病人每天补充足够的液体量和热量。②腹痛严重并有肠麻痹时，可用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）。③腹痛剧烈能加重休克和促进胰液分泌，一般药物不能缓解时，可用吗啡或度冷丁。吗啡类药物可致Oddis括约肌痉挛，加重腹痛，并产生高淀粉酶血症，应同时用阿托品。④注意纠正酸中毒和电解质失衡。⑤预防性应用抗生素，需根据情况而定。经内科治疗无效，病情渐加重或诊断不能肯定，应早剖腹探查，解除梗阻。必要时早转送条件好的医院或上级医院。? 1