提高病历质量是医院发展需要.doc

提高病历质量是医院发展需要近年来我院加大病历形成各个环节的管理力度，注重病历的内涵质量，以提高医疗质量，保证医疗安全，实现医院的可持续发展。 病历形成前的质量保证 病历主要是由临床医师书写完成。因此，加强岗前培训，努力提高从业人员的素质是首要任务。①职业道德教育培训。②《执业医师法》、新的《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》等各种常见常用的法律、法规和医疗核心制度的培训，提高医务人员的法律观念，强化自我保护意识，自觉将法律意识融入日常工作中，做到依法行医，依法书写病历。③医学基础知识和写作培训，使我院医务人员书写病历时能够做到用字正确、语句通顺、内容真实完整、记录及时准确。④加强医疗各环节和各类人员的培训，医院首先实施临床住院医师各科轮转制度，集中训练基本技能；规范强化获取执业医师资格的标准，医师必须通过三基训练考试考核，合格后才能取得处方权；全体医生每年必须参加相关的基本知识、基本技能、基本操作培训与考核；多次举办病历书写讲座，实施主治医师、年轻医生和见习医生的病历书写专家培训；规范科主任、主治医师的查房，进修医师进行岗前培训，从而提高全员素质，保证病历书写质量。上述措施均致力于将问题控制在尚未形成病历的前期。 病历形成环节的质量保证 根据卫生部的医院管理办法，医院主要是实行三级医师负责制，病历主要由经治医师书写完成，但在完成的过程中，则由住院医师、主治医师、科主任三级医师共同负责。由此，医院成立个人、科室和医院的三级病历质量控制体系。①强调自我检查，要求书写者每日下班前审核已写完的病历，发现不合格的地方，及时修改完成；②主治医师的日常检查，主治医师作为病历书写的“质控员”，按照病历书写规范的要求对经治医师书写的病历进行认真地审阅，发现问题及时纠正，保证病历的及时性、准确性、真实性、完整性；③科主任在查房、科研、新技术开展、病历讨论、科内业务学习、病历出科审核的过程中严格把关，做到不合格病历不出科，力争将问题病历消灭在萌芽与环节中。医务处组织专家每日下到病区抽查重危、手术和新入院病人的病历，对病历的书写时限、疾病的诊断和鉴别诊断、诊断与治疗是否符合、治疗措施是否得当、药物应用是否科学合理、更改医嘱及调整药物在病程记录中是否加以分析等方面进行重点审核。同时医务处组织抽调4名临床科主任和4名负责主治医师，对全院运行病历进行每月2次的质量监督检查，针对病历内涵质量进行深入细致的检查与剖析，引导临床医生运用正确的诊断思维方法认真写书病历。通过三级质量控制体系，切实地保证和提高了我院的病历书写质量与内涵质量。 病历终末质量的保证 对归档病历，由医务处每月抽查各科室每位医师的2份出院病历，以及所有的死亡病历，由病历质量管理委员审查，根据质控标准评分。对于不合格的病历，按照质量管理标准进行严格处罚，并将具体内容反馈到各科室，限定时间整改，下一周期针对该问题进行复查。 完善考核机制，加大奖惩力度 为提高病历书写的内涵质量，我们制定了完整的医疗质量目标、员工奖惩细则、质量审核制度、规范化服务标准、三级预警制度、各岗位工作流程、病历质量管理与考核内容等。做到以制度抓管理，以管理推动质量，提高全员的质量意识；每月定期抽查各科出院病历，让专家进行质量评审，发现乙级病历进行质量否决，丙级病历连带科室负责人进行质量否决，并直接与奖金挂钩，同时在医院信息通报上进行通报批评，督促医师养成严谨、准时、认真书书写病历的好习惯，以适应医院的规范化管理及当前医疗市场的要求。同时，加大对优秀病历的奖励力度，医院每年进行1次优秀病历评选活动，评选出优秀科室和优秀病历书写者，给予奖金鼓励，既调动了医务人员的积极性，增强了质量意识，又最大限度地减少了医疗纠纷，保证了医疗安全。 通过以上措施，我院的病历质量明显提高，并以此带动了整个医疗质量的提高，连续3年医疗纠纷以10%的速度递减。在省、市各级行政部门的检查中，我院的病历质量多次受到表扬。我们必须清醒的认识到，病历是医疗质量的重要组成部分，应长抓不懈，将提高病历质量贯穿在医疗过程的始终，为整体医疗质量的持续改进和保证医疗安全奠定坚实的基础。 美国乳腺癌病人减少 可能与少用激素有关 据新华社洛杉矶8月15日电（记者高原）近年来，美国乳腺癌病例数明显减少，但科学家一直没有找到令人信服的原因。一项最新研究结果显示，这可能与减少使用激素疗法有关。 美国加利福尼亚大学旧金山分校的研究人员在新一期美国《全国癌症研究所杂志》上介绍说，2002年公布的有关研究结果发现，采用雌激素与黄体酮相结合的激素疗法可能增加患乳腺癌等疾病的风险，这导致许多更年期妇女停止使用激素疗法。调查还发现，2003年至2004年期间，美国患乳腺癌的妇女明显减少。 为了进一步明