无症状性心肌缺血中医辨证施治体会.doc

无症状性心肌缺血中医辨证施治体会笔者经过10余年对无症状性心肌缺血（SMI）的中医临床辨证施治，取得了较为满意的效果。该病属中医胸痹范畴，其病位在心，本虚标实，五脏相关，脾为关键，多从脾论治。? 从脾论治的理论基础? 无症状性心肌缺血发病隐匿，为中老年常见病、多发病，属中医胸痹之轻症。其病位在心，但与五脏盛衰密切相关。本病之所发，可因嗜食肥甘，久病体弱；情志失调；寒邪内侵；年老体弱等所致。其虚为本，多为心肝脾肾亏虚，心脉失养。其实则为寒凝、痰浊、气滞、血瘀，脾遏胸阳，阻滞心脉。盖脾为后天之本，主健运，主统血，为气血生化之源，其经脉之分支“从胃直上过横膈，注于心中，交手少阴心经”。心“主身之血脉”，脾主运化升清、化血、统血。脾伤则生化乏源，心失所养，日渐虚乏。心脾两虚，心之阳气鼓动无力，则清阳不升气血淤滞，发为胸痹；心之阴血不足，心脉失养则拘急而痛；或忧愁思虑不解，阴血暗耗，心失所养；郁怒伤肝则肝气郁结，横逆犯脾则脾虚气结，津不输布，则聚而为痰，痰阻脉络；或恣食膏粱厚味，脾胃损伤则脾不健运聚湿成痰成饮，上犯心胸清旷之区，心脉痹阻而发病；或者先天不足，或房劳纵欲致肾元亏惫，命门火衰亦致脾土失煦，健运或生化失常则痰瘀痹阻，心脉不通。综观其病机，胸痹之病与五脏密切相关，脾为中土，至为关键。 从脾论治的根据与原则? 无症状性心肌缺血多为慢性发病过程，其心之所虚不外气血阴阳，其实则为痰浊、气滞、血瘀。脾位中土，为气血生化之源，亦为生痰之源。若脾胃健运，则气血生化正常，心得荣养，气血阴阳调和，且升清降浊，气机畅达，痰浊淤血难成。脾旺则肺气自足，宣肃得施，治节有道；调脾则疏肝，气郁不随自解则无气滞之虞；阴血生化则肝木调达；脾健则后天之源有生，水火潜藏，二便通畅。故理脾则调和五脏。理脾之法众多，或健脾益气，或温脾散寒，或健脾消积，或理脾和血等，视患者病情而定。? 常用方药分析? 从脾论治无症状性心肌缺血，临床常用方剂有陈夏六君子汤、温胆汤、桂附理中汤、补阳还五汤等，随症加减而用。? 健脾益气、化痰开郁之陈夏六君子汤，补而不滞，消而不峻，用于脾胃气虚，兼有痰湿之证，症见胸痹，倦怠乏力，纳差，胸脘痞闷，恶心欲吐，或咳嗽痰多，舌淡苔白，脉沉细；理脾化痰、清胆和胃之温胆汤，用于肝胃不和，痰热内扰，虚烦不眠，心悸不宁之患者。加党参或白术或太子参，此方为郑铁涛教授治早期冠心病，有胸闷而无心绞痛之常用方剂；温中祛寒、益气健脾、脾肾两补之桂附理中汤，用于胸痹上焦阳气不足，阴寒之邪上乘，胸中气痹而不通者，症见气结在胸，胸满而肋下有气逆上抢于心，本方之用，中焦气旺，则上焦之气开发，逆气可平，胸痹可愈；补气活血通络之补阳还五汤，方中重用黄芪而正取其大补脾胃之气，使气旺血行，祛瘀而不伤正，配以川芎、赤勺、桃仁、红花活血祛瘀，地龙之通络，使气旺血行，祛瘀通络。治疗无症状性心肌缺血，从脾论治临床选用上述方剂，理脾为要，调和五脏，病症相参，中医辨证与西医辨病相结合，在辨证方药中加用经现代药理研究证实的具有扩冠、抗心肌缺血、降低血脂、抗血栓及改善微循环的中药，如丹参、红花、蒲黄、首乌等。所用方剂，理脾为主，随症加减，或补气活血或疏肝解郁或温寒化瘀，不拘泥于一方。本病治疗需要长期过程，宜缓难速，医者当知守方之道，不宜急于求成。? 例：患者，男，63岁，教师。于2005年2月10日初诊，春节假期饮酒后偶感胸闷间歇发作，加重5天来诊。平素体健，吸烟嗜酒，近半个月来时感头晕，睡眠欠佳，夜尿频，大便时溏，舌苔白腻，脉沉细而涩。血压160/90mmHg，EKG示：心肌缺血，心电图平板试验阳性，V?1～V?5，ST段下移≥0.2mV，运动中无心绞痛发生。诊断为冠心病，无症状性心肌缺血。辨证为胸痹，脾虚气弱，痰气交阻，胸阳失展。治宜健脾益气，化痰开郁，方用陈夏六君子汤加味。处方：陈皮12g，半夏12g，白术10g，桂枝9g，丹参30g，郁金10g，云苓15g，山楂15g，党参18g，红花15g，远志6g。5剂，每日1剂，水煎，早晚分服。5剂后，胸闷减轻，精神改善，饮食增加，效不更方。随症加减，服用3个月，嘱其调养精神，禁烟酒，半年后复诊心电图及平板心电图，大致正常。? 1